莫 超 史 偉 謝麗萍 胡 雯 向長玉 王夏青

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

原發(fā)性腎小球疾病(PGD)是常見的以蛋白尿、高血壓、水腫等臨床表現(xiàn)為主的疾病，且老年人PGD是引起終末期腎病(ESRD)最常見的原因。研究證實老年人PGD的病理分型與其他年齡階段患者不同〔1〕。既往對PGD的探討多從濕熱論治，而忽視年齡、病程對中醫(yī)辨證的影響〔2〕。本文擬分析老年P(guān)GD患者病理診斷與中醫(yī)證型、生化指標(biāo)的相關(guān)性及其規(guī)律。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年5月至2017年1月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科住院行腎穿活檢術(shù)的老年P(guān)GD患者71例。本虛辯證中肺腎氣虛證12例，肝腎陰虛證6例，氣陰兩虛證5例，脾腎氣虛證30例，脾腎陽虛證18例；標(biāo)實辯證中血瘀證33例，濕濁證10例，水濕證20例，濕熱證8例；男42例，女29例，年齡60～78歲，平均(65.66±5.06)歲，病程0.1～60.0個月，平均病程(8.6±4.7)個月。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) PGD的病理分型參照1995年腎小球疾病組織病理學(xué)〔3〕及2008年王海燕〔4〕主編第3版《腎臟病學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)，病理類型為：膜性腎病、免疫球蛋白(Ig)A腎病、微小病變、局灶節(jié)段性硬化癥、系膜增生性腎小球腎炎。

1.3中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)辨證分型《2002 年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。擬定5個本虛證：肺腎氣虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、脾腎陽虛證；4個標(biāo)實證：血瘀證、濕濁證、水濕證、濕熱證。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師查房陳述一致。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性腎小球疾病；②各系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病、精神疾病者；③合并嚴重感染并發(fā)癥、活動期惡性腫瘤者；④腎活檢腎小球總數(shù)小于10個。

1.6觀察指標(biāo) 發(fā)病年齡、病程、24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、LSD法及非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1本虛證與病理類型的關(guān)系 老年P(guān)GD病理類型從多到少為膜性腎病、微小病變、局灶節(jié)段性硬化癥、IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎，其中最常見為中醫(yī)證型為脾腎氣虛證及脾腎陽虛證。見表1。

2.2標(biāo)實證與病理類型的關(guān)系 老年P(guān)GD病理類型從多到少為膜性腎病、微小病變、局灶節(jié)段性硬化癥、IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎，其中最常見的標(biāo)實證為血瘀證，見表2。

表1 中醫(yī)證型的病理分型情況(n)

表2 標(biāo)實證的病理分型情況(n)

2.3本虛證與年齡、病程的關(guān)系 老年P(guān)GD中醫(yī)證型與年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但脾腎陽虛證患者病程最長，見表3。

表3 中醫(yī)證型與年齡、病程的關(guān)系〔M(Q25～Q75〕

2.4標(biāo)實證與年齡、病程的關(guān)系 老年P(guān)GD血瘀證患者病程顯著長于與濕濁證、水濕證、濕熱證差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。水濕證與濕熱證病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5本虛證與生化指標(biāo)關(guān)系 老年P(guān)GD脾腎陽虛證患者Scr水平顯著高于肺腎氣虛證、脾腎氣虛證患者(P<0.05)；24 h尿蛋白顯著高于其他4個證型患者(P<0.05)，肝腎陰虛證患者顯著高于肺腎氣虛證患者(P<0.05)；脾腎陽虛證患者ALB水平顯著低于其他4個證型患者(P<0.05)；TC水平顯著高于肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證患者(P<0.05)，且肝腎陰虛證患者顯著高于肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證患者(P<0.05)，見表5。

表4 標(biāo)實證與年齡、病程的關(guān)系〔M(Q25～Q75〕

與血瘀證比較：P<0.05；與濕熱證比較：2)P<0.05

表5 中醫(yī)證型與生化指標(biāo)的關(guān)系

與脾腎陽虛證比較：1)P<0.05；與肝腎陰虛證比較：2)P<0.05

2.6標(biāo)實證與生化指標(biāo)的關(guān)系 老年P(guān)GD血瘀證患者Scr、TG水平顯著高于其余3個標(biāo)實證患者(P<0.05)，水濕證患者TG水平顯著低于濕濁證、濕熱證患者(P<0.05)；血瘀證患者24 h尿蛋白水平顯著高于水濕證及濕熱證患者(P<0.05)；血瘀證及濕熱證患者ALB水平顯著高于水濕證患者(P<0.05)，見表6。

表6 標(biāo)實證與與生化指標(biāo)關(guān)系

與血瘀證比較：1)P<0.05；與水濕證比較：2)P<0.05

3 討 論

本研究男女發(fā)病率與國外研究相似〔6〕，提示患者年齡與選擇腎穿明確病理類型后制定治療方案存在聯(lián)系。病程呈現(xiàn)水濕證→濕濁證→血瘀證變化規(guī)律，提示本病標(biāo)實證與病程進展具有相關(guān)性。中醫(yī)學(xué)中常有“久病多瘀”之說，在疾病發(fā)展過程中，病情遷延纏綿日久，久病氣虛、氣機痹阻或寒凝經(jīng)脈均可導(dǎo)致血行不暢，腎絡(luò)瘀組，瘀血內(nèi)生，提示對于病程纏綿日久的患者，應(yīng)使用活血化瘀中藥治療，改善瘀血狀態(tài)。

本研究中最常見的病理分型是膜性腎病，其次是微小病變和局灶階段性硬化癥，其病理分型分布情況與國內(nèi)相關(guān)文獻報道大致相同〔7〕。本研究從中醫(yī)虛癥分析發(fā)現(xiàn)，膜性腎病、微小病變以脾腎氣虛證最為常見，局灶階段性硬化癥以脾腎陽虛證最為常見。本研究還發(fā)現(xiàn)膜性腎病常見標(biāo)實證為血瘀證及水濕證，局灶階段性硬化癥最常見標(biāo)實證血瘀證，微小病變最常見的標(biāo)實證為水濕證。老年P(guān)GD的病位在腎臟，封藏失司，氣化固攝失調(diào)，精微物質(zhì)丟失，病情纏綿難愈，久病及腎，腎絡(luò)瘀組，閉塞不通；脾腎虧耗，水道失調(diào)，水液停止，虛證漸趨明顯，故本病多以脾腎陽虛、脾腎氣虛證及血瘀證多見。

腎功能是患者需密切關(guān)注的指標(biāo)，脾腎陽虛及血瘀證患者多伴隨Scr升高，考慮其原因可能為患者病程纏綿較長且重，脾腎陽虛不能分清泌濁，血液停滯則濕濁瘀毒體內(nèi)堆積，均可導(dǎo)致腎功能受損，提示Scr對脾腎陽虛證及血瘀證的辨證有一定參考價值。本病患者最先就診的癥狀是蛋白尿(泡沫尿)，低ALB血癥也是最常見的伴隨異常指標(biāo)，本研究顯示各證型都有蛋白尿、血漿ALB異常，但脾腎陽虛證患者ALB水平更低，并且脾腎陽虛證及血瘀證患者24 h尿蛋白最高，脾腎陽虛，血阻腎絡(luò)，腎臟功能失調(diào)，則升清失職，藏泄失司，精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。從本虛證分析24 h尿蛋白呈現(xiàn)出氣虛證→陰虛證→陽虛證的規(guī)律，與既往研究有所差異〔8〕。本病選擇年齡段不同及地域差異可能是造成存在差異的原因?；颊叨鄶?shù)伴隨血脂異常，血脂歸為“脂”、“膏”等范疇，脾腎陽虛及腎絡(luò)閉阻，膏脂內(nèi)停阻礙氣機，腎臟不能分清泌濁，水谷精微不歸正化而生痰濁，故可見TC升高。

本研究通過觀察老年P(guān)GD患者發(fā)病年齡、病程、病理診斷、生化指標(biāo)、中醫(yī)證型、標(biāo)實證等多方面因素的內(nèi)在聯(lián)系，尋找相關(guān)實驗室指標(biāo)、病理診斷與中醫(yī)證型、標(biāo)實證之間的密切關(guān)系，以更好地為臨床診斷與治療提供參考，并豐富本病中醫(yī)辨證理論知識。