王慶林 郭向東 姚衛(wèi)杰 楊曉剛

(河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系，河南 鄭州 450000)

眩暈是一種常見的臨床癥狀，有周圍性和中樞性眩暈之分，其中周圍性眩暈最常見。大部分周圍性眩暈患者通過改變生活方式及藥物治療，眩暈癥狀可以得到良好的控制；少部分患者保守治療效果差，稱為難治性眩暈。前庭康復(fù)是治療周圍性眩暈的有效方法之一，然而，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)有些患者經(jīng)過前庭康復(fù)治療后，眩暈仍頻繁發(fā)作且影響日常生活，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因尚不明確〔1〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心理因素與脊柱手術(shù)或周圍神經(jīng)性疼痛等多種疾病的預(yù)后不良有關(guān)〔2,3〕，而眩暈患者往往也合并焦慮等精神情緒障礙。本研究擬分析影響難治性眩暈患者前庭康復(fù)效果的軀體和心理因素。

1 材料和方法

1.1研究對象 2015年4月至2017年3月，在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治892例主訴為眩暈的患者，其中,366例(41.0%)患者經(jīng)改變生活方式、口服倍他司汀及心理治療6個(gè)月后眩暈仍頻繁發(fā)作，本研究從這些患者中招募參與者。入選標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)耳性眩暈；②年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前庭康復(fù)時(shí)不能進(jìn)行必要頭部運(yùn)動的患者(如嚴(yán)重的頸椎病)；②合并危及生命、認(rèn)知障礙及精神障礙等嚴(yán)重共患病的患者；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④雙側(cè)前庭功能低下的患者。本研究由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，最終有137例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡(67.2±4.8)歲，女104例，男33例。所有患者簽訂“接受治療的知情同意書”。

1.2治療方法 前庭康復(fù)包括前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的反復(fù)訓(xùn)練〔4〕。VOR訓(xùn)練由7個(gè)動作構(gòu)成，每一次眼睛或頭部運(yùn)動重復(fù)20次：①眼球快速水平運(yùn)動；②眼球快速垂直運(yùn)動；③水平方向視覺跟蹤；④垂直方向視覺跟蹤；⑤凝視固定目標(biāo)時(shí)頭部水平搖晃；⑥凝視固定目標(biāo)時(shí)頭部垂直搖晃；⑦頭部傾斜凝視固定目標(biāo)。VSR訓(xùn)練包括8個(gè)靜態(tài)和5個(gè)動態(tài)動作，8個(gè)靜態(tài)動作：①睜眼站起來坐下去，重復(fù)3次；②閉眼站起來坐下去，重復(fù)3次；②雙腳張開與肩同寬，閉眼站立20 s；④雙腳閉合，閉眼站立20 s；⑤右腳在前，踵趾步態(tài)站立20 s；⑥左腳在前，踵趾步態(tài)站立20 s；⑦右側(cè)單腿站立20 s；⑧左側(cè)單腿站立20 s。5個(gè)動態(tài)動作：①向左轉(zhuǎn)180°，重復(fù)3次；②向右轉(zhuǎn)180°，重復(fù)3次；③串聯(lián)步態(tài)10 min；④頭部水平搖晃行走10 min；⑤頭部垂直搖晃行走10 min?；颊?～10人為一組進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，3次/d，持續(xù)1個(gè)月?；颊叩?周在醫(yī)院接受集中治療，后3 w在家自行治療。

1.3評估與隨訪 治療前及治療后1個(gè)月分別進(jìn)行心理量表問卷調(diào)查和靜態(tài)姿勢描記。

1.3.1眩暈障礙量表(DHI)〔5〕DHI共包括25個(gè)項(xiàng)目，可分別評定眩暈患者的功能、情感和軀體3個(gè)方面的損害程度和生活質(zhì)量。每條問題均有3個(gè)答案，分別為“是”、“有時(shí)”、“無”，計(jì)分為 “4、2、0”分?？偡?～100分，得分越高說明眩暈對患者影響程度越大。

1.3.2軀體化癥狀自評量表(SSS)〔6〕SSS從軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個(gè)方面入手，由20個(gè)條目組成，按癥狀的嚴(yán)重程度分為4級：沒有為1分、輕度為2分、中度為3分、重度為4分?？偡殖^40分判定為陽性，主要用于綜合性醫(yī)院軀體化癥狀患者的篩查。

1.3.3焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)〔7〕SAS與SDS各有20項(xiàng),每個(gè)項(xiàng)目按1～4級評分，其中10個(gè)為正向陳述，反向評分，另10個(gè)為反向陳述，正向評分。20個(gè)項(xiàng)目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加即得到粗分,粗分×1.25等于標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮、抑郁評定的標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分,分值越高，焦慮、抑郁傾向越明顯。

1.3.4靜態(tài)姿勢描記 采用北京愛生電子技術(shù)研究所研制的ST-939人體姿態(tài)平衡儀進(jìn)行姿勢描記圖檢查。在安靜、溫度和光線適宜的檢查室中,受試者脫鞋,雙足并攏,雙上肢自然下垂,直立于檢查平臺上。先作睜眼測試,時(shí)間1 min,休息3 min后再閉眼測試1 min。睜眼狀態(tài)時(shí)雙眼平視正前方,視野不能離開注視目標(biāo)。分別在睜、閉眼狀態(tài)下測試外周面積評估身體搖擺程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用一般線性模型分析影響DHI變化的相關(guān)因素，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素逐步回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1康復(fù)治療前后DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺評分比較 前庭康復(fù)治療后，DHI、SAS和SDS評分均顯著改善(均P<0.01)，而SSS和身體搖擺(睜眼、閉眼)評分無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 前庭康復(fù)前后DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺評分比較分，n=137)

2.2影響DHI評分的相關(guān)因素分析 單因素分析表明，年齡、治療前DHI、SSS、SAS、SDS和身體搖擺得分與DHI變化有顯著關(guān)聯(lián)。在多元回歸分析中，除了治療前DHI得分與治療前身體搖擺得分之外，治療前SSS評分是與DHI變化最顯著相關(guān)的因素。具體來說，治療前SSS每增加一個(gè)單位，DHI下降0.191。相比之下,治療前DHI每增加一個(gè)單位，DHI變化升高0.624；身體搖擺每增加一個(gè)單位，DHI變化下降7.96。見表2。

表2 前庭康復(fù)后影響DHI評分變化的相關(guān)因素分析

表3 治療前DHI評分和身體搖擺的交互作用對DHI評分變化的影響

3 討 論

Cousins等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，合并有精神疾病史的眩暈患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的眩暈感知障礙和眩暈引起的焦慮狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，前庭康復(fù)顯著改善了基于DHI的眩暈感知障礙及基于SAS和SDS的焦慮和抑郁狀態(tài)；然而，軀體敏感和身體搖擺變化不大。既往研究顯示，前庭神經(jīng)炎患者治療后的眩暈持續(xù)狀態(tài)與身體感覺相關(guān)的軀體化癥狀密切關(guān)聯(lián)〔9〕。

通過本研究，筆者認(rèn)為前庭康復(fù)不能去除患者的軀體化敏感程度，因此，對于眩暈合并心理障礙的患者，臨床醫(yī)師在前庭康復(fù)前評估其身體感覺的軀體化、眩暈感知障礙及身體搖擺程度，確定個(gè)體化的前庭康復(fù)周期與程序，才能夠更好地提高前庭康復(fù)的效果。

雖然前庭康復(fù)前的DHI高評分及小的身體擺動和眩暈感知障礙的改善顯著關(guān)聯(lián)，但前庭康復(fù)并沒有改善身體的搖擺程度。因此，對于因眩暈產(chǎn)生巨大痛苦或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，前庭康復(fù)能夠在短期(1個(gè)月)內(nèi)起到較好的效果；對于身體有劇烈搖擺的患者，應(yīng)該將康復(fù)與其他針對身體搖擺的特定干預(yù)措施結(jié)合，才能觀察治療的長期療效。

研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮后，刺激兒茶酚胺水平升高，通過增強(qiáng)杏仁核或下丘腦的活動等眾多生物學(xué)通路，與前庭功能產(chǎn)生關(guān)聯(lián)〔10,11〕，筆者推測，軀體化與眩暈持續(xù)狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)可能與心理痛苦有關(guān)。因此，從心理因素對造成持續(xù)性眩暈的生物過程進(jìn)行基礎(chǔ)研究，可以更好地了解眩暈的病理生理學(xué)特征。在將來前庭康復(fù)的臨床實(shí)踐研究中，通過評估身體感覺的軀體化并增加認(rèn)知療法，或許能夠改善眩暈患者不適應(yīng)的認(rèn)知，從而增加前庭康復(fù)的療效。

本研究尚有局限性：①缺少對照組，降低了試驗(yàn)的證據(jù)水平；②患者僅在醫(yī)院接收了1 w的集中訓(xùn)練，后3 w的家庭康復(fù)沒有影像記錄，因而無法確?；颊邔祻?fù)計(jì)劃的遵守情況；③隨訪時(shí)間較短(1個(gè)月)。此前的研究報(bào)告顯示，前庭康復(fù)治療在12 w時(shí)對眩暈癥狀產(chǎn)生療效，但這種前庭康復(fù)最顯著的療效不在12 w，而是1年〔12〕。據(jù)此結(jié)果，長期的前庭康復(fù)治療和后續(xù)的電話隨訪，可能會提高前庭康復(fù)對軀體和心理癥狀改善的效果。

總之，前庭康復(fù)有助于改善因?yàn)檠瀸?dǎo)致的感知障礙、焦慮和抑郁等情緒困擾；前庭康復(fù)前軀體化癥狀敏感的患者，前庭康復(fù)后眩暈感知障礙的改善較小。