趙 立 吳宗輝 冉麗娟

(西南大學醫(yī)院超聲科，重慶 400715)

骨性關節(jié)炎主要特征為關節(jié)軟骨退行性變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生，是一種慢性關節(jié)疾病，其病變最早發(fā)生于關節(jié)軟骨，常累及整個關節(jié)〔1〕。骨性關節(jié)炎多發(fā)于40歲以上成人，女性多于男性，發(fā)病部位多于脊柱、髖關節(jié)及膝關節(jié)〔2〕。膝骨性關節(jié)炎(KOA)因患者多為老年人，故又稱老年性骨關節(jié)炎〔3〕。骨關節(jié)炎根據(jù)其發(fā)病原因的不同一般可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種?；颊咴缙诎Y狀多表現(xiàn)有關節(jié)輕微鈍痛，隨病程延伸痛感漸劇烈，而關節(jié)腫大、僵硬、無力等則常導致患者活動障礙〔4〕。有文獻報道，KOA在我國60歲以上老年人中發(fā)病率高達18%，已成為嚴重影響老年人生活質(zhì)量的疾病之一〔5〕。由于KOA演變過程較慢，其發(fā)病早期多未引起患者重視，待病情加重時才入院檢查。若KOA患者及早確診，其癥狀能得到有效控制，顯著改善患者生活質(zhì)量〔6〕。本研究探討X線聯(lián)合肌骨超聲在KOA臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西南大學醫(yī)院外科及康復科2015年6月至2016年6月門診接診的經(jīng)體格檢查的老年KOA患者120例(178膝)，均符合美國風濕病學會(ACR)1995年制定的KOA臨床診斷標準〔7〕：①近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④有骨性膨大(滿足1+2+3+4條，或1+2+4條或1+4條即可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)。排除標準〔8〕：①下肢近6個月出現(xiàn)骨折、韌帶脫位等外科損傷；②自身患有關節(jié)炎癥或具有關節(jié)炎癥表現(xiàn)等疾病如痛風、強直性脊柱炎等；③患有影響到關節(jié)的內(nèi)科疾病如梅毒、代謝性骨病、牛皮癬等；④精神障礙或因其他原因自身不配合研究者。120例研究對象中男44例(77膝)，女76例(101膝)；年齡60～79〔平均(70.83±9.39)〕歲。

1.2研究方法

1.2.1X線檢查方法 所有患者經(jīng)X線檢查后作出初步診斷。X線機選用佳能CXDI-50G型，投照條件60 kV，5 mA，由兩名主治醫(yī)師職稱以上高年資影像科醫(yī)師共同閱片。取屈膝30°位攝取膝關節(jié)正、側位片。主要觀察內(nèi)容為：①關節(jié)腔隙是否呈非對稱性狹窄；②關節(jié)邊緣是否有骨質(zhì)增生影；③軟骨下骨骨質(zhì)囊性變情況；④脛骨髁間嵴骨性贅生物形成情況；⑤關節(jié)囊是否腫脹。

1.2.2超聲檢查方法 作出初步診斷后對患者行肌骨超聲檢查。超聲儀器選用GE-LOGIQ-E9型Philips HD11,Hitach小強彩超機，探頭選用5～12 MHz線陣探頭。由兩名經(jīng)過標準化培訓的主治醫(yī)師職稱以上高年資超聲科醫(yī)師共同閱片?；颊呷⊙雠P位，膝關節(jié)置于伸直位，探頭置于髕骨上方髕上囊部位，橫向、縱向分別掃描股四頭肌腱、髕骨、髕上囊及股骨下端情況，掃描膝關節(jié)間隙至髕骨上方約8 cm范圍，兩側至膝內(nèi)、外側面中部。主要觀察內(nèi)容：①股四頭肌腱末端、髕腱回聲；②關節(jié)表面邊緣回聲是否模糊；③髕上囊積液、滑膜增厚及其血流信號分布情況；④股骨內(nèi)、外側髁關節(jié)面軟骨、髁間溝軟骨及軟骨下骨質(zhì)回聲；⑤腘窩有無囊腫；⑥內(nèi)、外側半月板回聲。

1.2.3磁共振成像(MRI)檢查方法 以MRI檢查作為診斷KOA的“金標準”〔9〕。MRI儀器采用美國GE公司Signa HDx 1.5T超導磁共振成像系統(tǒng)，膝關節(jié)表面線圈。由2名主治醫(yī)師職稱以上高年資影像科醫(yī)師共同閱片。常規(guī)SE掃描序列冠狀位、矢狀位、軸位。T1、T2及質(zhì)子密度均加權，層距1 mm，層厚1 mm，激勵次數(shù)均為2。

1.3觀察指標 肌骨超聲觀察指標：①股骨遠端軟骨退行性變；②半月板退行性變；③股四頭肌肌腱及髕腱退行性變；④關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生；⑤滑膜增生情況；⑥關節(jié)腔積液量；⑦腘窩囊腫。X線觀察指標：①關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生；②關節(jié)腔積液量；③關節(jié)間隙是否狹窄；④關節(jié)腔面下骨囊性變。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1超聲、X線檢查各征象觀察結果 超聲相比X線檢查可特異性觀察股骨遠端軟骨退行性變、半月板退行性變、股四頭肌腱及髕腱退行性變、腘窩囊腫及滑膜增厚等指標，而X線檢查相比超聲檢查可特異性觀察關節(jié)腔隙狹窄及關節(jié)腔面下骨囊性變等指標，二者均可觀察關節(jié)腔積液及關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，見表1。

表1 超聲、X線檢查各征象觀察結果(n)

-：無法觀察

2.2超聲、X線及聯(lián)合檢查的各征象敏感度的比較 在關節(jié)腔隙狹窄、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生及關節(jié)腔面下骨質(zhì)囊性變等骨性結構改變方面，X線檢查敏感度均高于肌骨超聲檢查；而肌骨超聲檢查在股四頭肌末端及髕腱退行性變、髕上囊積液、滑膜病變及腘窩囊腫等非骨性結構改變方面檢查敏感度高于X線檢查，且差異均有統(tǒng)計學意義。而兩種手段聯(lián)合檢查的關節(jié)腔積液量及關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生的敏感度均高于任意一種檢查手段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 X線、超聲及聯(lián)合檢查的各征象敏感度的比較(%)

與X線比較：1)P<0.05；與超聲比較：2)P<0.05；與超聲與X線聯(lián)合檢查比較：3)P<0.05;表3同

2.3超聲、X線及聯(lián)合檢查的各征象特異度的比較 在關節(jié)腔隙狹窄、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生及關節(jié)腔面下骨質(zhì)囊性變等骨性結構改變方面，X線檢查特異度均高于肌骨超聲檢查；而肌骨超聲檢查在股四頭肌末端及髕腱退行性變、髕上囊積液、滑膜病變及腘窩囊腫等非骨性結構改變方面檢查特異度高于X線檢查。而兩種手段聯(lián)合檢查的關節(jié)腔積液量及關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生的特異度均高于任意一種檢查手段，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 X線、超聲及聯(lián)合檢查的各征象特異度的比較(%)

3 討 論

膝關節(jié)的基本功能是屈伸及承重，由于其活動極為頻繁，因此在運動和承受負荷過程常發(fā)生慢性損傷，并于老年期出現(xiàn)骨性關節(jié)炎。KOA的早期病變多源自股骨遠端軟骨，以緩慢漸進的軟骨病變性、壞死及溶解為主，軟骨表面逐漸毛糙，厚度變薄，甚至可發(fā)生碎裂，形成關節(jié)游離體〔10〕。軟骨中央部位骨密度增加，周圍部位骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊性病變，而軟骨邊緣因血管增生可致軟骨面出現(xiàn)骨質(zhì)增生〔11〕?；こ０l(fā)生增殖型或纖維型炎癥，出現(xiàn)疼痛；關節(jié)囊因炎癥出現(xiàn)代償性增厚，限制關節(jié)活動；而關節(jié)周圍肌肉因疼痛可出現(xiàn)保護性痙攣進一步限制活動〔12〕。三者的病理性改變導致關節(jié)失去生物應力平衡，容易出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導致關節(jié)功能完全破壞。對KOA的診斷主要依靠醫(yī)師體格檢查，同時行影像學檢查以明確診斷〔13〕。X線檢查是臨床上明確膝骨關節(jié)炎診斷的必要檢查手段〔14〕。X線檢查可清晰觀察患者膝關節(jié)骨性病變，如關節(jié)腔隙狹窄、關節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生等。但由于X線對中低密度物質(zhì)穿透性較強，因此對關節(jié)軟骨及其早期病變無法直接顯示，且有文獻報道X片檢查結果與患者癥狀嚴重程度相關性較弱〔15〕。

肌骨超聲是指利用常規(guī)超聲設備的高頻探頭對人肌肉、骨骼及關節(jié)等部位進行檢查的超聲檢查方法，能有效彌補X線檢查的不足之處〔15〕。據(jù)相關文獻報道，目前在臨床上多以X線聯(lián)合肌骨超聲協(xié)助診斷KOA〔16〕。相比X線檢查，肌骨超聲無放射性損傷，可動態(tài)顯示運動功能，且能較好地反映關節(jié)軟骨病變情況及關節(jié)面周圍血管增生狀況，極大提高了KOA的早期診斷率〔17〕。但由于骨骼對入射超聲波的全反射，導致肌骨超聲對骨性結構改變的診斷能力明顯低于X線。因此，將兩種檢查手段聯(lián)合使用可兼顧兩種檢查手段的優(yōu)點，對骨性和非骨性病變的診斷均有較好的效果〔18〕。本研究中，肌骨超聲對非骨性病變診斷的敏感度和特異度高于X線，而X線對骨性病變診斷的敏感度和特異度亦優(yōu)于肌骨超聲，且聯(lián)合檢查的關節(jié)腔積液量及關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生的敏感度和特異度相比任一種檢查手段更高，符合預期判斷，并與國內(nèi)外多篇文獻報道結果相符〔19，20〕。