黃洪亮 唐黎明

(紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院血管疝外科，浙江 紹興 312000)

腹股溝疝主要是指疝囊從腹股溝缺損處突出，并且向內(nèi)下前方向斜行經(jīng)過腹股溝管，而后穿出皮下環(huán)且進入陰囊〔1,2〕。近年臨床調(diào)查顯示腹股溝疝發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且常見于老年人，嚴重影響其生活質(zhì)量〔3〕。腹股溝疝臨床表現(xiàn)主要為可復性疝、狹窄性疝、嵌頓性疝及活動性斜疝等，若不能采取及時有效處理，容易引起嚴重并發(fā)癥〔4〕。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療腹股溝疝，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)不僅解剖層次較為混亂，且容易復發(fā)，效果并不十分理想〔5〕。而無張力疝修補術(shù)后出現(xiàn)疼痛、切口下出血、感染等帶給患者難以忍受的痛苦。因此，臨床上采取及時有效的治療腹股溝疝方法尤為重要。本研究探討腹腔鏡疝修補技術(shù)在老年腹股溝疝患者中臨床效果及對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇紹興市 人民醫(yī)院2014年3月至2015年3月收治的老年腹股溝疝患者126，按照隨機數(shù)字表法分為對照組63例與觀察組63例。對照組均為男性，年齡67～78〔平均(73.24±4.15)〕歲；平均體重指數(shù)(22.87±3.14)kg/m2；疝部位：單側(cè)58例，雙側(cè)5例；疝類型：Ⅰ型12例，Ⅱ型27例，Ⅲ型24例。觀察組均為男性，年齡65～79〔平均(72.83±3.25)〕歲；平均體重指數(shù)(22.34±2.81)kg/m2；疝部位：單側(cè)57例，雙側(cè)6例；疝類型：Ⅰ型14例，Ⅱ型26例，Ⅲ型23例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①均行手術(shù)治療，且年齡≥65歲；②簽訂知情同意書者；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①急診手術(shù)者；②合并肝腎功能、心肺功能嚴重異常者；③應用免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑等；④凝血功能異常者或合并腫瘤者；⑤對手術(shù)或麻醉禁忌者；⑥精神疾病者。

1.3方法 對照組：采用開放腹股溝疝修補術(shù)治療，如下方法：采用全身麻醉，于患者腹股溝區(qū)做一斜切口，將患者腹部下血管暴露，將精索及輸精管由內(nèi)環(huán)水平腹膜朝近端方向分離7 cm，再將內(nèi)環(huán)及直疝三角暴露后分離疝囊。如斜疝高位結(jié)扎疝囊縮小內(nèi)環(huán)；如直疝荷包縫合疝環(huán)。在精索后壁植入合適平片加強修補。觀察組：采用腹腔鏡疝修補術(shù)治療，如下方法：采用全身麻醉，于患者臍部下緣行一開口，長度為2 cm左右，切開腹直肌前鞘，同時分離腹膜前間隙。再于開口處放置一套管(10 mm)，于腹腔鏡下，與臍恥連線上中放10 mm套管、中下放5 mm套管，分離擴大腹膜前間隙，并且對腹股溝進行探查。其中對于直疝且有疝外覆蓋組織游離疝囊，在近端結(jié)扎，以超聲刀進行離斷，且對腹膜前間隙游離，在兩側(cè)恥骨肌孔的間隙取適合的網(wǎng)片進行覆蓋，網(wǎng)片下角以分離鉗壓住，負壓吸引，使補片牢固貼于前腹壁，充分覆蓋肌恥骨。

1.4觀察指標 ①觀察兩組治療效果，包括術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間和手術(shù)時間；②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③觀察兩組術(shù)后3 h、12 h和術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)評價，評分0～10分，評分越高則疼痛越嚴重；④觀察兩組術(shù)后隨訪6個月生活質(zhì)量改善情況，采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評價，包含8個量表，每個量表評分總分為100分，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，下床活動時間顯著快于對照組，住院時間和手術(shù)時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.94%，感染2例，尿潴留2例，陰囊血腫1例)顯著低于對照組(25.40%，感染5例，尿潴留6例，陰囊血腫3例，腸麻痹2例，χ2=6.914，P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS比較 觀察組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS比較分，n=63)

2.4兩組術(shù)后隨訪6個月SF-36評分比較 觀察組術(shù)后隨訪6個月SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪6個月SF-36評分比較分，n=63)

3 討 論

臨床調(diào)查顯示，我國老年腹股溝疝發(fā)病率呈逐年增加趨勢不斷升高〔6〕。由于老年人機體逐漸老化及各系統(tǒng)功能減退，肌膜的張力和腹壁肌肉較年輕時有所降低，且老年人群通常伴前列腺增生排尿困難、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的疾病，從而導致老年人疝的發(fā)病率升高，并且疝出現(xiàn)后腫物增大迅速〔7～9〕。此外，由于老年人通常合并基礎(chǔ)疾病，老年人腹股溝疝一旦出現(xiàn)嵌頓導致腸管壞死，會導致患者生命危險，故而原則上應對能夠耐受手術(shù)的老年患者建議盡早進行手術(shù)治療〔10〕。開放腹股溝疝修補術(shù)主要將不同部位的組織強行拉攏縫合，由于不符合人體正常生理解剖，并且張力大不容易愈合及恢復慢，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)長期有局部不適感及復發(fā)率相對較高〔11，12〕。

隨著近年來腹腔鏡外科技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡疝修補術(shù)于臨床上廣泛開展。腹腔鏡疝修補術(shù)主要是由無張力疝修補術(shù)發(fā)展而來的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，相比于開放腹股溝疝修補術(shù)，具有疼痛輕、恢復快及創(chuàng)傷小等優(yōu)點〔13～15〕。隨著腹腔鏡疝修補術(shù)不斷發(fā)展、經(jīng)驗的總結(jié)積累及手術(shù)方式的成熟完善，已被廣大外科醫(yī)師和患者的接受〔16〕。本研究表明，腹腔鏡疝修補技術(shù)可降低術(shù)中出血量，加快患者下床活動時間及縮短住院時間和手術(shù)時間；降低術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后疼痛是評價老年腹股溝疝效果的重要指標。術(shù)后疼痛使疝修補術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，尤其是體位變動或者咳嗽時感受限制，由于其直接影響術(shù)后生命質(zhì)量，故而受到越來越多重視〔17〕。本研究表明，腹腔鏡疝修補技術(shù)可減輕患者疼痛。并提高生活質(zhì)量。