楊 紅 譚 潔 胡 煒 李 浩 邵銀初 雙 峰

(中國人民解放軍第九○八醫(yī)院骨科，江西 南昌 330002)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于骨質(zhì)較疏松的中老年人，占成人骨折的3.1%〔1〕。目前多采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性、矯正髖內(nèi)翻畸形、早期活動，減少住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生。目前常用的兩種手術(shù)方式是防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療。本研究比較兩種手術(shù)方式的圍術(shù)期失血量。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析中國人民解放軍第九○八醫(yī)院骨科2015年7月至2016年12月因股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA與DHS手術(shù)方式治療的臨床資料50例。其中PFNA組36例，男20例，女16例，平均年齡(70.72±15.01)歲。Evans分型(Ⅱ型17例，Ⅲ型19例)；DHS組14例，男10例，女4例，平均年齡(74.50±9.68)歲。Evans分型(Ⅱ型9例，Ⅲ型5例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無合并其他部位骨折；②無合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病所致出血者、凝血功能障礙者)；③術(shù)中成功使用牽引床閉合復(fù)位者；④手術(shù)均由同一術(shù)者完成；⑤圍術(shù)期生命體征監(jiān)測穩(wěn)定者；⑥術(shù)后均采取同一種治療及護(hù)理方法。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

HCT：血細(xì)胞比容

1.2術(shù)前處理 麻醉成功后，患者取平臥位至手術(shù)牽引床上，術(shù)肢臀部墊軟枕，患側(cè)髖部及患肢常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌布巾，貼切口保護(hù)膜。

1.3DHS組手術(shù)方法 取患側(cè)股骨大粗隆向下作一縱形切口，長約10 cm，依次切開皮膚及皮下組織及深筋膜，電凝止血，電刀順肌纖維方向縱行切開股外側(cè)肌、闊筋膜張肌，牽引下肢內(nèi)收內(nèi)旋位復(fù)位，予以點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定，復(fù)位骨折至對位對線良好。于股骨外側(cè)平小轉(zhuǎn)子保持好前傾角向股骨頭方向打入一枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見導(dǎo)針位置良好，前傾角良好，測深、三聯(lián)絞刀在導(dǎo)針引導(dǎo)下開窗、攻絲后，擰入一枚防旋滑動釘，套接動力髖鋼板，擰入普通螺釘和鎖定螺釘，并擰入尾釘?；顒踊紓?cè)髖關(guān)節(jié)，檢查骨折固定牢靠。C臂機(jī)透視骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置良好。

1.4PFNA組手術(shù)方法 取患者股骨大粗隆頂點(diǎn)作一向上縱行切口，長約5 cm。依次切開皮膚及皮下組織及筋膜至粗隆處，再沿右股骨粗隆頂點(diǎn)處向股骨縱軸方向開口，插入導(dǎo)針至骨髓腔內(nèi)，用C臂機(jī)透視正側(cè)位見導(dǎo)針位于髓內(nèi)，且骨折斷端復(fù)位良好。選用股骨近端髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針打入股骨近端，透視見髓內(nèi)針位置良好后，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于髓內(nèi)針近端向股骨頸方向打入一枚導(dǎo)針，根據(jù)股骨頸長短選用合適鏍旋刀片，透視位置長短良好后，鏍釘鎖死固定。再于髓內(nèi)針遠(yuǎn)端在導(dǎo)向器引導(dǎo)下打入一枚靜力鎖釘。

1.5圍術(shù)期失血量計(jì)算 ①總失血量的理論值可以由Gross〔2〕方程計(jì)算得出，方式如下：失血總量的理論值=術(shù)前血容量(PBV)×〔術(shù)前血細(xì)胞比容(HCT)-術(shù)后HCT〕。②PBV可以通過Nadler等〔3〕方法計(jì)算：PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3,男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。③顯性失血量=吸引瓶中的液體量-生理鹽水沖洗量+紗布滲血量(一塊紗布約50 ml血量)+術(shù)后引流量。術(shù)中無菌巾和術(shù)后紗布滲血量可忽略不計(jì)。④隱性失血量=總失血量理論值-顯性失血量+圍術(shù)期輸血量+自體血回輸量。

1.6收集整理數(shù)據(jù) ①術(shù)前收集患者一般資料，包括性別、年齡、身高(m)、體重(kg)、股骨粗隆間骨折Evans分型、患病至手術(shù)時(shí)間(d)、手術(shù)時(shí)長(min)、術(shù)前HCT、術(shù)后HCT等。②術(shù)中收集與失血量相關(guān)指標(biāo)：負(fù)壓吸引瓶中的液體量、生理鹽水沖洗量、紗布滲血量等。③術(shù)后收集患者切口引流量、圍術(shù)期輸血量、術(shù)后第3～4天的HCT(有研究表明術(shù)后3～4 d的HCT值趨于穩(wěn)定〔4〕)、隨訪術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)功能活動情況(引用改良的Merle D′Aubign-Postel髖關(guān)節(jié)評價(jià)系統(tǒng))，疼痛評分、運(yùn)動度評分及行走評分三項(xiàng)加起來總分：優(yōu)秀：18分；良好：15～17分；中等：13～14分；差：13分以下。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

PFNA與DHS組手術(shù)切口差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA采用微創(chuàng)切口閉合復(fù)位，DHS采用切開復(fù)位，切口創(chuàng)面較大；PFNA組隱性失血量顯著高于DHS組，DHS組顯性失血量明顯高于PFNA組(P<0.001)，見表2；兩組不同的手術(shù)方式術(shù)后1個(gè)月電話隨訪髖關(guān)節(jié)活動功能情況，DHS組運(yùn)動幅度明顯高于較PFNA組(P<0.05)，見表3。

表2 圍術(shù)期失血情況

表3 兩組關(guān)節(jié)活動評分分)

3 討 論

隱性失血首先是由Smith提出，且對隱性失血展開長達(dá)10多年的深入探索，在2011年Smith等〔5〕認(rèn)為隱性失血主要包括兩大方面的問題：創(chuàng)傷和溶血。目前沒有明確的失血機(jī)制，通過閱讀大量文獻(xiàn)，可以認(rèn)為隱性失血可能與以下細(xì)胞組織變化相關(guān)：①創(chuàng)傷及骨折本身：機(jī)體在發(fā)生骨折應(yīng)激狀態(tài)下局部血管異常開放，骨折導(dǎo)致周圍血管、髓腔大量滲血，血液深入到組織及關(guān)節(jié)腔，組織內(nèi)部殘留淤血，這也是導(dǎo)致術(shù)前血紅蛋白計(jì)數(shù)水平降低的原因之一〔6〕；創(chuàng)傷會引起機(jī)體內(nèi)部水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)前僅重視糾正體內(nèi)液態(tài)失衡，忽略了組織間隙血紅蛋白及血小板分布延遲狀態(tài)，體內(nèi)代謝超負(fù)荷，無疑加重了排泄負(fù)擔(dān)及血細(xì)胞的破壞程度〔7〕；②細(xì)胞損傷：由亞油酸引起〔8〕，花生四烯酸是游離脂肪酸和亞油酸代謝產(chǎn)物的重要組成部分，它與紅細(xì)胞損傷密切相關(guān)，若亞油酸和谷胱甘肽過氧化物酶、總超氧化物歧化酶活性增強(qiáng)，花生四烯酸的濃度即增加，可引起氧化反應(yīng)，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白溢出，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白值隨之下降，過氧化氫水平降低，造成紅細(xì)胞急性損傷；③游離脂肪酸的氧化應(yīng)激反應(yīng)：游離脂肪酸是代謝脂肪，它能刺激中性粒細(xì)胞生成活性氧，活性氧可攻擊大分子物質(zhì)和細(xì)胞壁，破壞細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)和增加細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致組織損傷和機(jī)體病理變化，機(jī)體在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下誘導(dǎo)游離脂肪酸發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致隱性失血〔9〕。

隱性失血的原因可能有以下方面：①閉合性醫(yī)源性血管損傷：此類合并癥報(bào)道罕見〔10〕，大部分臨床醫(yī)生都會忽略，在手術(shù)過程中螺釘插入的角度及距離股深淺動脈和遠(yuǎn)端螺釘之間的距離都會增加血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如PFNA術(shù)式安裝髓內(nèi)釘采用微創(chuàng)切口，導(dǎo)針鉆孔在非可視化術(shù)野進(jìn)行操作，術(shù)中損傷周圍動靜脈及毛細(xì)血管可能，手術(shù)切口小，出血量不一定少；②手術(shù)方式：DHS是切開復(fù)位，充分暴露術(shù)區(qū)組織及周圍血管，在分離時(shí)謹(jǐn)慎操作即可避免外周組織血管結(jié)構(gòu)破壞，外加電凝止血，隱性失血減少。由于是開放性切口，周圍毛細(xì)血管出血較多，術(shù)中出血量相對較多；PFNA組擴(kuò)髓造成髓腔組織大量破壞，股骨近端松質(zhì)骨靜脈竇開放，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后髓腔內(nèi)持續(xù)滲血，大部分滯留在髓腔內(nèi)，小部分滲出于股骨周圍的組織間隙，隱性失血較多〔11〕；③組織創(chuàng)傷：轉(zhuǎn)子間骨折引起周圍組織輕度腫脹，骨折斷端極有可能損傷周圍血管神經(jīng)，引起內(nèi)出血，因此外科醫(yī)生選擇性給藥，促進(jìn)患肢腫脹消退及止血治療，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮手術(shù)處理；④藥物影響：轉(zhuǎn)子間骨折老年人群居多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，尤其是下肢深靜脈血栓，圍術(shù)期給予低分子肝素鈣靜脈注射或口服利伐沙班預(yù)防血栓形成，它會干擾機(jī)體正常的凝血機(jī)制，當(dāng)然預(yù)防劑量一般不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量要時(shí)時(shí)監(jiān)測血細(xì)胞變化，必要時(shí)抗凝和止血同時(shí)進(jìn)行，降低貧血發(fā)生率；⑤標(biāo)本檢驗(yàn)：圍術(shù)期采集血標(biāo)本化驗(yàn)〔12〕，術(shù)前入院常規(guī)檢查、術(shù)后治療、病情變化需要等導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失。

相關(guān)研究表明PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥、固定失敗率方面都優(yōu)于DHS組，也可能與手術(shù)技術(shù)、手術(shù)主操作者和骨折不同分型有關(guān)，唯一不足的是未考慮隱性失血，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)〔13,14〕。李寶山等〔15〕研究得出PFNA髓內(nèi)釘系統(tǒng)因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、局部微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但他收集資料后發(fā)現(xiàn)其隱性出血量高達(dá)700～ 750 ml，占總失血量的80%以上，相比之下，DHS 的隱性出血量(平均429 ml)明顯少于PFNA組，這可能由于術(shù)中便于對較大的出血進(jìn)行止血，并且對股骨近端髓腔的干擾相對小。本研究結(jié)果與Yu等〔16〕結(jié)果相近。目前外科學(xué)組醫(yī)生呼吁“微創(chuàng)技術(shù)”，它被更為準(zhǔn)確的理解為圍術(shù)期創(chuàng)傷最小化(包括手術(shù)切口最小化、手術(shù)時(shí)間最短化、術(shù)中出血最少化、手術(shù)技術(shù)最優(yōu)化、術(shù)后治療最精化、康復(fù)速度最快化等)，PFNA在達(dá)到切口最小化的同時(shí)存在軟組織損傷、出血點(diǎn)不可視、止血不徹底等一些弊端。以上多項(xiàng)研究證實(shí)DHS 仍然被列入穩(wěn)定型骨折的經(jīng)典手術(shù)方法。

最近一項(xiàng)新的研究顯示DHS失敗率10%～23%〔17〕，由于DHS鋼板位于股骨解剖位軸外側(cè)，螺釘穿過髖部股骨頭，鋼板滑脫引起股骨頭移位，DHS組滑幅度〔(3.6±2.9)mm〕較PFNA組〔(2.6±1.4)mm〕大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，PFNA螺旋刀片可能插入松質(zhì)骨中，鎖定時(shí)施加一定壓力，可允許更大的旋轉(zhuǎn)角度，穩(wěn)定性優(yōu)于DHS術(shù)式，而且PFNA不會引起內(nèi)翻或骨折部位旋轉(zhuǎn)畸形。Sinan Zehir等〔18〕研究得出PFNA能提供更好的解剖復(fù)位，股骨短縮相對DHS組較少發(fā)生，術(shù)后獨(dú)立行走功能恢復(fù)較快，PFNA打破了傳統(tǒng)學(xué)術(shù)上認(rèn)為的“DHS是治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)”這一說法，考慮安全性問題，PFNA更適合治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而對于穩(wěn)定型骨折通過患者自身情況大部分外科醫(yī)生選擇DHS較多。本研究根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)值可看出在疼痛方面和步行情況兩方面得分DHS組高于PFNA組，Zou等〔19〕研究表明這兩種手術(shù)方式在術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA組和DHS組手術(shù)方式并不直接影響髖部活動。

綜上，由于樣本量較少，圍術(shù)期干擾因素不可控，如血細(xì)胞標(biāo)本采集、檢驗(yàn)儀器人為操作、收集數(shù)據(jù)方面忽略了術(shù)中無菌巾和術(shù)后紗布敷料滲血量、術(shù)后引流量肉眼觀察等，本研究結(jié)論具有一定的局限性，需要大量的前瞻性研究論證。在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇問題上還應(yīng)考慮患者個(gè)體差異問題，術(shù)前準(zhǔn)確全面的評估患者身體狀況，如合并有其他干擾手術(shù)的內(nèi)科疾病，請相關(guān)科室會診，待患者機(jī)體達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)再擇期手術(shù)，目前多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，通過中國疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)來判定骨折類型，若為不穩(wěn)定型骨折，則采用創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、固定失敗率低的髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定；若為穩(wěn)定型骨折，相應(yīng)的考慮患者自身情況、術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)技術(shù)、醫(yī)院硬件設(shè)備和內(nèi)固定材料等選擇動力髖固定。