黃 攀 何曉英

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

重度頸動脈狹窄可引起認(rèn)知功能障礙〔1～3 〕，其機(jī)制包括長期慢性低灌注、腦白質(zhì)疏松及慢性缺血缺氧引起的中樞神經(jīng)功能衰退等。既然腦灌注下降可引起認(rèn)知功能障礙，頸動脈支架植入術(shù)〔4〕及內(nèi)膜剝脫術(shù)〔5〕可解除血管狹窄，顯著改善顱腦的血流灌注〔6,7〕。李菁等〔8〕對48例行頸動脈支架植入術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能評分發(fā)現(xiàn)頸動脈支架植入術(shù)可改善患者的認(rèn)知功能；而霍宏志等〔9〕對18例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者隨訪發(fā)現(xiàn)其也可改善患者的認(rèn)知功能。本研究旨在比較兩種術(shù)式改善認(rèn)知功能障礙的療效差異。

1 對象與方法

1.1研究對象 2015年7月至2017年3月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院因頸動脈狹窄行頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。均知情同意，獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實頸動脈狹窄程度≥70%；③近半年內(nèi)病變側(cè)頸動脈供血區(qū)有短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦梗死發(fā)生；④符合頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致癡呆(如阿爾茨海默病)；②存在意識障礙或意識內(nèi)容混亂不能配合者；③有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血或顱內(nèi)腫瘤史；④有神經(jīng)精神疾病者；⑤有藥物中毒史如一氧化碳(CO)中毒，慢性酒精中度；⑥正常顱壓腦積水患者；⑦特異性及遺傳性腦白質(zhì)疾病患者；⑧有多發(fā)性硬化(MS)等白質(zhì)變性病史；⑨存在視聽力障礙患者；入院后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔10〕評分≥21 分者；存在嚴(yán)重感染及預(yù)計生存時間小于6個月的。分組 將符合試驗標(biāo)準(zhǔn)的患者98例按照手術(shù)類型分為支架組(50例)和剝脫組(48例)。將本組受教育程度分成5組，即未受教育(受教育時間<1 年)、小學(xué)(1～6年)、初中(7～9年)、高中(10～12年)和大專及大專以上組(>12年),分別稱為教1、2、3、4、5級。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前及術(shù)后常規(guī)治療 手術(shù)前禁食6 h以上；術(shù)前24 h 停止服用降壓、降血脂類藥物；術(shù)前5 d，服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，并口服安定類的鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后按照相關(guān)手術(shù)指南及《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010進(jìn)行常規(guī)藥物治療》〔11〕進(jìn)行治療。

表1 兩組治療前基線資料比較

1.2.2頸動脈支架植入術(shù)方法 對患者進(jìn)行局部麻醉，在麻醉的狀態(tài)下實施支架植入，均采用經(jīng)股動脈途徑，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)符合中華腦血管病學(xué)會經(jīng)皮頸動脈支架植入術(shù)指南。具體流程如下：在導(dǎo)引下超選患側(cè)頸動脈，導(dǎo)管停留在血管相對平直、光滑的部位，距離病變下緣 2～3 cm。將保護(hù)裝置導(dǎo)引頭根據(jù)病變情況預(yù)塑型，在預(yù)先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，輕柔的通過病變局部送抵巖骨下段后釋放，透視確認(rèn)保護(hù)傘張開良好。引入預(yù)先選擇的球囊送抵病變下方，觀測患者血壓和心率并囑護(hù)士準(zhǔn)備靜脈推注阿托品，輕柔推送球囊覆蓋病變?nèi)毯蠹訅褐痢皹?biāo)準(zhǔn)壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撒球囊并造影確認(rèn)擴(kuò)張效果。引入支架并緩慢推送到位，支架一定要覆蓋病變?nèi)?。因患者體位變動或操作系統(tǒng)對血管的牽拉可能會導(dǎo)致病變的相對位置發(fā)生改變，建議調(diào)整到預(yù)先選取展示病變?nèi)痰捏w位造影調(diào)整支架的位置，路途狀態(tài)下或透視監(jiān)視下釋放支架。然后進(jìn)行復(fù)查造影評價，確認(rèn)達(dá)到滿意狀態(tài)。

1.2.3頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(sCEA)方法 采取標(biāo)準(zhǔn)sCEA：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈?？v行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.4血液學(xué)檢測 對入選患者清晨空腹采取肘正中靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)的含量;采用免疫透射比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量。均按照相關(guān)說明書操作，其中hs-CRP>3 mg/L為異常,NSE>16.3 μg/L為異常。

1.2.5觀察指標(biāo) ①兩組患者一般資料統(tǒng)計；②兩組患者治療前、術(shù)后3個月、6個月簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表、蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表〔12,13〕評分；③兩組患者治療前、術(shù)后3、6個月血清NSE、hs-CRP含量。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、LSD法、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月MMSE評分、MoCA評分比較 治療前、術(shù)后3、6個月各時間節(jié)點MMSE評分、MoCA評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者術(shù)后3個月較治療前、術(shù)后6個月較術(shù)后3個月MMSE評分、MoCA評分均有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05;與術(shù)后3個月比較：2)P<0.05；表3同

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月NSE、hs-CRP含量比較 治療前、術(shù)后3、6個月各個時間節(jié)點NSE含量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者NSE含量術(shù)后均較治療前下降，其中術(shù)后3月與治療前比較、術(shù)后6個月與術(shù)后3個月NSE含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者h(yuǎn)s-CRP治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后hs-CRP含量較術(shù)前均升高，其中術(shù)后3個月與治療前、術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且支架組升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點NSE、hs-CRP含量比較

3 討 論

血管性認(rèn)知功能障礙〔14,15〕是腦血管疾病危險因素或腦血管疾病引起的一大類從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的綜合征，頸動脈為顱腦的主要供血動脈，已被證實頸動脈狹窄為腦血管疾病的危險因素之一〔16〕，因此頸動脈狹窄可能與認(rèn)知功能障礙有一定關(guān)系〔17〕。早在21世紀(jì)初，Johnston等〔18〕納入4 006例頸動脈狹窄患者發(fā)現(xiàn)重度左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄與認(rèn)知功能損害明顯相關(guān)，且此后更多的研究〔19～21〕顯示頸動脈狹窄引起的認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)與同側(cè)腦組織的功能有關(guān)，左側(cè)頸動脈狹窄多引起言語功能異常，而右側(cè)多引起視空間、執(zhí)行能力功能異常。關(guān)于頸動脈狹窄引起認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制如下：①大腦灌注降低：研究顯示頸動脈輕到中度狹窄不會引起腦灌注下降，這得益于到腦的自主調(diào)節(jié)功能，但重度頸動脈狹窄時大腦灌注可下降〔22〕。海馬、額顳葉等神經(jīng)元組織對缺血缺氧十分敏感，當(dāng)慢性頸動脈狹窄引起腦灌注下降時，這些部位神經(jīng)元因缺血缺氧產(chǎn)生自由基等物質(zhì)〔23〕，進(jìn)而激發(fā)腦組織氧化損傷而引起認(rèn)知功能障礙。這種機(jī)制是目前較為公認(rèn)的機(jī)制。②無癥狀性腦栓塞：頸動脈支配大腦前2/3供血，包括額、顳葉、海馬、邊緣系統(tǒng)等，這些部位與認(rèn)知功能關(guān)系密切，頸動脈斑塊脫落可能堵塞至以上部位微血管，引起癥狀輕微因而臨床不能及時發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙〔24〕；③腦白質(zhì)病變：腦白質(zhì)病變破壞大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。研究顯示頸動脈狹窄患者中腦白質(zhì)病變明顯增加，且與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性〔25,26〕。

NSE是一種反映神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物〔27〕，兩組患者治療前MMSE評分、MoCA評分均小于正常值，NSE高于正常值，提示長期頸動脈狹窄患者確實可引起神經(jīng)元損傷；本研究結(jié)果提示兩種術(shù)式均可改善認(rèn)知功能障礙且效果相當(dāng)；此外兩組患者治療前hs-CRP高于正常值，提示炎癥與頸動脈狹窄有關(guān)，而支架組術(shù)后hs-CRP明顯高于剝脫組，推測可能為支架為一種異體物質(zhì)，植入血管中可能導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。

本實驗豐富了神經(jīng)介入干預(yù)認(rèn)知功能障礙方面的空白，然而也有報道〔28，29〕顯示頸動脈介入手術(shù)對認(rèn)知功能的改善并無明顯作用，與本實驗結(jié)果不完全相符，推測可能與研究方法及干擾因素不同有關(guān)。再者本實驗樣本量較少、隨訪時間短、對頸動脈介入手術(shù)治療認(rèn)知功能的機(jī)制未明確研究，今后需更多的臨床研究驗證。