紀(jì) 莉 錢(qián)東華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春 130012)

重癥肺炎是指具有嚴(yán)重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，發(fā)生感染中毒休克、低氧血癥、呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高〔1〕。雖然重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使重癥肺炎的治療手段更加多樣、治療效果有所提高，但患者的死亡率仍然居高不下，臨床預(yù)后未得到顯著改善。發(fā)生在兒童和老年人的重癥肺炎預(yù)后較差〔2〕。我國(guó)目前的老年人口總數(shù)超過(guò)了2.1億，且老年人口比例還在持續(xù)上升，老年人中肺炎的發(fā)病率和病死率均較高，是導(dǎo)致老年人住院的首要病因，隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，肺炎的發(fā)病率也會(huì)大幅度上升〔3〕。老年重癥肺炎通常是指發(fā)生于年齡≥65歲人群的重癥肺炎，病灶通常累及雙肺或多個(gè)肺葉，常合并呼吸衰竭及其他器官系統(tǒng)功能障礙。由于老年人多合并出現(xiàn)退行性病變、免疫功能降低、抗感染能力下降、臟器功能衰退等改變，一旦發(fā)生重癥肺炎，常出現(xiàn)較多的肺外并發(fā)癥而呼吸系統(tǒng)癥狀不顯著，極易造成漏診或誤診，加之病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、易發(fā)生多器官衰竭，故臨床診斷和治療難度較高，預(yù)后情況較差〔4,5〕。由于重癥肺炎的病情具有進(jìn)展快、變化多樣的特點(diǎn)，在疾病早期針對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，對(duì)于盡早采取有針對(duì)性的干預(yù)措施、提高臨床治療效果、改善患者預(yù)后具有積極的意義。雖然近年來(lái)研究者針對(duì)重癥肺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了大量研究，但針對(duì)入院24 h內(nèi)早期評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究相對(duì)較少，而且結(jié)果仍存在一定的分歧，需要進(jìn)一步進(jìn)行討論和研究。血清降鈣素原(PCT)和氧合指數(shù)(OI)是針對(duì)重癥肺炎的入院早期常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，相關(guān)研究提示了這兩個(gè)指標(biāo)均可能與重癥肺炎患者的預(yù)后具有相關(guān)性，本研究針對(duì)這兩個(gè)指標(biāo)在老年重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年12月至2018年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科ICU、綜合ICU、急診ICU收治的、符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的55例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床特征、入院24 h內(nèi)血清PCT及OI水平、臨床預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥65歲。(2)納入患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2016年制訂的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，符合下列主要標(biāo)準(zhǔn)其中一項(xiàng)或符合次要標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)或以上的患者即可診斷為重癥肺炎，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克體液復(fù)蘇后仍需應(yīng)用血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min；②OI<250 mmHg；③感染病灶浸潤(rùn)多個(gè)肺葉；④出現(xiàn)意識(shí)障礙或定向障礙；⑤血尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L；⑥血壓降低需要進(jìn)行液體復(fù)蘇。(3)患者的臨床資料完整可靠。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)明確診斷合并有肺外部位嚴(yán)重感染的患者。②嚴(yán)重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者。③入院24 h內(nèi)未進(jìn)行血清PCT及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)的患者。④可能因除肺炎外的其他疾病因素導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)的患者。

1.4觀察指標(biāo) 根據(jù)患者的臨床預(yù)后將其分為死亡組和存活組，對(duì)兩組年齡、性別、并發(fā)癥情況、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況、住院天數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物天數(shù)、機(jī)械通氣情況、吸煙史、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史等進(jìn)行觀察和比較。于入院24 h內(nèi)采集患者的動(dòng)、靜脈血樣本，靜脈血樣本在室溫下靜置2 h后以3 000 r/min離心15 min提取血清樣本，應(yīng)用cobas c311型全自動(dòng)血液生化分析儀(瑞士羅氏公司)對(duì)血清PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，采用ABL80型血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司)對(duì)動(dòng)脈血樣本的OI進(jìn)行檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU法)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，PCT、OI預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行分析，以曲線下面積(AUC)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，取Youden指數(shù)最大時(shí)作為最佳篩選臨界值，多因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 在納入患者中，有33例患者死亡，死亡率為60%。死亡組住院天數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物天數(shù)顯著短于存活組，應(yīng)用機(jī)械通氣治療比例顯著高于存活組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組年齡、性別構(gòu)成、并發(fā)癥情況、MODS發(fā)生率、吸煙史、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較(n)

“-”為應(yīng)用Fisher確切概率法，無(wú)χ2值

2.2兩組血清PCT及OI水平比較 死亡組在入院24 h內(nèi)血清PCT水平〔(41.46±26.90)μg/L〕顯著高于存活組〔15.58(0.31,32.85)μg/L〕，OI水平〔(135.03±64.53)mmHg〕顯著低于存活組〔(175.39±67.39)mmHg〕，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.573,P<0.001;t=-2.233,P=0.030)。

2.3血清PCT及OI水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值分析 Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，血清PCT水平與患者預(yù)后具有獨(dú)立相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表2。血清PCT、OI水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)將二者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC值、靈敏度、特異度均有所提高。見(jiàn)表3、圖1。

表2 血清PCT及OI水平與患者預(yù)后相關(guān)性的Logistic多元回歸分析

表3 血清PCT及OI水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值分析

圖1 血清PCT及OI水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

本研究結(jié)果提示，老年重癥肺炎患者的死亡率較高，對(duì)于老年重癥肺炎患者，年齡、性別、并發(fā)癥、MODS、吸煙史、免疫抑制類(lèi)藥物應(yīng)用史等因素可能與其預(yù)后缺乏關(guān)聯(lián)性，而入院24 h內(nèi)的PCT、OI指標(biāo)可能與預(yù)后情況有關(guān)。在近年的相關(guān)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎患者的病原菌包括了肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌等，而死亡患者的鮑氏不動(dòng)桿菌、真菌感染率較高，年齡、吸煙史、合并糖尿病、腦卒中、心功能不全、機(jī)械通氣、急性腎損傷、多肺葉病變、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APAECHEⅡ評(píng)分)等均可能與其預(yù)后具有關(guān)聯(lián)性〔7〕。而本研究結(jié)果未支持上述結(jié)論，這可能與研究對(duì)象的異質(zhì)性有關(guān)，也有可能與本研究樣本量較小有關(guān)。建立能夠有效預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)體系已成為眾多研究者共同努力的方向，臨床工作者也開(kāi)展了大量的專(zhuān)題性臨床研究，提出了應(yīng)用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、肺部超聲評(píng)分(LUS)、改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、平均血乳酸清除率、凝血功能指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、和肽素等指標(biāo)預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的預(yù)后，均取得了一定的進(jìn)展〔8～13〕。然而，這些指標(biāo)通常只關(guān)注患者病理變化的一個(gè)特定方面，有一些指標(biāo)的可靠性和穩(wěn)定性不足，有一些指標(biāo)難以作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，還有一些指標(biāo)在重癥肺炎的病程早期變化幅度較小。總之，目前臨床上還沒(méi)有單一的指標(biāo)能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年重癥肺炎的預(yù)后，采用多種指標(biāo)聯(lián)合的方式提高對(duì)于患者預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性已成為普遍采用的方式〔14，15〕。

本研究結(jié)果提示入院24 h內(nèi)的血清PCT和OI水平對(duì)于預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的預(yù)后具有一定的價(jià)值，特別是血清PCT的特異度較高，將這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，可在一定程度上提高診斷效能。本研究之所以選擇這兩個(gè)指標(biāo)，首要原因是這兩個(gè)指標(biāo)均為臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，血液常規(guī)生化檢驗(yàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鍪轻槍?duì)重癥肺炎患者的常規(guī)入院檢查項(xiàng)目，故易獲得及時(shí)、有效的檢測(cè)數(shù)據(jù)。其次，PCT和OI分別反映了重癥肺炎患者的感染程度和器官氧合狀況，而這兩個(gè)方面是決定重癥肺炎病情嚴(yán)重程度和病程進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)。由于老年患者對(duì)于感染的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)不典型，故早期臨床癥狀缺乏特異性，體溫、紅細(xì)胞沉降率、外周血象、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定等傳統(tǒng)感染指標(biāo)常常在發(fā)病數(shù)天后才出現(xiàn)顯著異常，這對(duì)于診斷疾病、評(píng)價(jià)病情、預(yù)測(cè)預(yù)后非常不利。PCT是近年來(lái)廣泛關(guān)注的一種系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志，相對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等傳統(tǒng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，PCT具有更高的靈敏度和特異度，PCT在自身免疫病、過(guò)敏性疾病、病毒感染發(fā)生時(shí)不會(huì)升高，故能夠有效地鑒別診斷細(xì)菌感染的發(fā)生和病原微生物的種類(lèi)，并對(duì)于指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用具有一定的臨床意義〔16〕。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致PCT的升高，只有急性全身性感染發(fā)生時(shí)才會(huì)導(dǎo)致PCT水平的顯著異常，這使得外周血的PCT水平動(dòng)態(tài)變化在評(píng)估疾病感染的嚴(yán)重程度、預(yù)后、判斷療效等方面也具有重要的參考意義，但在不同疾病預(yù)后預(yù)測(cè)中的具體界值和評(píng)價(jià)效能，學(xué)術(shù)界仍未達(dá)到成一致性意見(jiàn)〔17〕。近年來(lái)針對(duì)肺炎的研究結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)急診肺炎的進(jìn)展及預(yù)后中，PCT具有高于其他指標(biāo)的特異度，相對(duì)于普遍肺炎患者和健康人群，重癥肺炎患者的PCT水平會(huì)出現(xiàn)顯著的升高〔18，19〕。重癥肺炎患者的血清PCT水平與其病情進(jìn)展和疾病轉(zhuǎn)歸存在密切的相關(guān)性，故有的研究者主張針對(duì)患者的血清PCT水平進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)〔20，21〕。在重癥肺炎的預(yù)后預(yù)測(cè)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，死亡患者在發(fā)病24 h內(nèi)的PCT水平會(huì)出現(xiàn)顯著升高，PCT變化率≥20%患者的機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間均較長(zhǎng)，膿毒癥發(fā)生率較高，故重癥肺炎早期的PCT可作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)〔22，23〕。但是，也有研究得出了差異性的結(jié)果，例如有的研究結(jié)果顯示，雖然老年重癥肺炎患者的早期血清PCT水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但直到發(fā)病第3天時(shí)才能觀察到存活患者和死亡患者血清PCT水平的顯著差異〔24〕，這提示了早期血清PCT水平變化情況與重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)性還需要進(jìn)一步的研究予以討論。OI是呼吸科治療中常規(guī)血?dú)庵笜?biāo)之一，是反映器官氧合狀況、制訂呼吸治療方案的重要參考依據(jù)，具有獲取方式簡(jiǎn)捷、計(jì)算簡(jiǎn)便、能夠有效反映肺內(nèi)分流等優(yōu)點(diǎn)，因而被作為反映患者氧合狀況的早期臨床指標(biāo)。在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等呼吸科重癥中，OI能夠作為反映進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫的重要依據(jù)，并與患者的預(yù)后具有相關(guān)性〔25，26〕。在重癥肺炎的預(yù)后預(yù)測(cè)中，OI一般是與D-二聚體、動(dòng)脈血乳酸、CRP、紅細(xì)胞分布寬度、標(biāo)化肺泡-動(dòng)脈氧分壓差等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用〔27～29〕。在本研究中，將入院24 h內(nèi)的血清PCT水平與OI水平進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，也達(dá)到了提高預(yù)測(cè)效能的作用，但是值得指出的是，本研究中報(bào)道的兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)患者預(yù)后中的靈敏度均偏低，尚不足以滿足臨床需求，故還應(yīng)考慮與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。