練明建 王前明 曾秀雅 劉樹業(yè) 洪國粦

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361003)

自身抗體檢測有助于自身免疫性肝病的診斷，包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎，然而病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病和原發(fā)性肝癌患者血清中均能檢出自身抗體〔1〕。肝硬化是肝炎損傷由量變到質(zhì)變的結(jié)果，在肝炎-肝硬化-肝癌三部曲中扮演重要角色。自身免疫現(xiàn)象在肝病患者中常被發(fā)現(xiàn)，可能與以下因素有關(guān)：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞受損、B淋巴細(xì)胞激活因子升高、病毒的分子模擬、固有免疫、基因因素〔1〕。免疫耐受破壞可能在疾病的發(fā)展中起到重要作用，故對肝硬化患者自身抗體檢測的臨床意義至關(guān)重要。正確地將自身免疫性肝病和其他肝病區(qū)分，對臨床治療起關(guān)鍵作用。肝硬化患者自身抗體檢測的相關(guān)報道較少，不同研究報道的陽性率差異較大，而且自身抗體與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系也存在爭議。本研究探討自身抗體在肝硬化診療中的檢測意義。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性選取2015年12月至2016年6月天津市第三中心醫(yī)院肝硬化患者270例，男149例，女121例，平均(57.84±12.30)歲。其中乙肝表面抗原(HBsAg)陽性67例，丙肝抗體陽性32例，HBsAg和丙肝抗體均陰性171例。肝硬化診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除已確診為自身免疫性肝病、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽性及肝硬化合并肝癌患者。

1.2方法 入院24 h之內(nèi)檢測自身抗體、血常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、免疫球蛋白、補(bǔ)體和甲胎蛋白(AFP)。 間接免疫熒光法、免疫印記法和酶聯(lián)免疫斑點法檢測抗核抗體(ANA)、雙鏈DNA抗體(dsDNA)、線粒體抗體(AMA)、平滑肌抗體(ASAM)、AMA-M2、肝腎微粒體抗體(LKW)-1、肝溶質(zhì)1型抗原抗體(LC-1)、可溶性肝抗原抗體(SLA)、Jo-1抗體、硬皮病(SCL)-70抗體、史密斯(Sm)抗體、干燥綜合征(SS)A抗體、SSB抗體、U1核糖核蛋白(U1RNP)抗體、核孔蛋白gp210抗體、核點型抗體sp100。谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽堿酯酶、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GT)采用羅氏P800生化分析儀測定；白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)和血小板計數(shù)(PLT)采用西門子ADVIA 2120i檢測；凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)和凝血酶時間(TT)采用 STA-R血凝儀檢測；免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM及補(bǔ)體C3采用貝克曼Immage特種蛋白儀檢測；AFP采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1自身抗體檢測結(jié)果 以任一項自身抗體陽性為自身抗體陽性，270例不同的肝硬化患者中自身抗體陽性患者101例(37.41%)。ANA、AMA及AMA-M2陽性率最高，見表1。自身抗體陽性患者年齡為(61.73±10.83)歲，陰性患者的年齡為(55.51±12.57)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.138，P<0.05)。自身抗體陽性患者男37例，女64例，陰性患者男112例，女57例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.455，P<0.05)。三組陽性率：丙肝抗體陽性肝硬化>其他肝硬化>HBsAg陽性肝硬化(χ2=13.89，P<0.05)。自身抗體陽性患者均伴隨ANA陽性，ANA滴度以1∶100常見，核型分布：胞質(zhì)顆粒40例(39.60%)、核均質(zhì)10例(9.90%)、核顆粒12例(11.88%)、核仁7例(6.93%)、著絲點8例(7.92%)、肌漿纖維1例(0.99%)、兩種核型23例(22.7%)，以胞質(zhì)顆粒型常見。

表1 自身抗體陽性結(jié)果〔n(%)〕

2.2肝功能指標(biāo)和自身抗體的關(guān)系 自身抗體陽性組和自身抗體陰性組的總蛋白、球蛋白和白球比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.3血常規(guī)與自身抗體的關(guān)系 自身抗體陽性組WBC顯著低于自身抗體陰性組(P<0.05)，見表2。

2.4凝血常規(guī)與自身抗體的關(guān)系 血漿APTT、TT和Fib組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，PT在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

2.5Ig、C3、AFP與自身抗體的關(guān)系 兩組間IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3及AFP均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 肝硬化患者自身抗體陽性組和陰性組的血液檢測指標(biāo)比較

與自身抗體陽性組比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究中自身抗體陽性率高于其他研究(2.0%～6.6%)〔2,3〕，以ANA、AMA和AMA-M2為主，ANA以低滴度、胞質(zhì)顆粒型為主。張利方等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎患者核型主要以核仁型(50%)和核膜型(25%)為主，認(rèn)為自身免疫性肝病患者自身抗體均以高滴度(1∶160)出現(xiàn)〔2〕，報道稱自身免疫性肝炎1型以均質(zhì)型為主〔5〕，劉燕敏等〔6〕認(rèn)為高滴度(>1∶320)自身抗體對自身免疫性肝病診斷有意義，可見ANA核型和滴度有助于自身免疫性肝病的鑒別診斷。肝硬化的發(fā)展與年齡相關(guān)，隨著年齡增長，肝硬化風(fēng)險也增高。吳云忠等〔7〕研究慢性丙型肝炎病毒感染者的血清自身抗體，發(fā)現(xiàn)自身抗體檢出率與年齡明顯有關(guān)。陳大為等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎兒童自身抗體檢出率低于成人。本研究說明自身抗體的出現(xiàn)可能與肝硬化患者年齡有關(guān)。女性患自身免疫性疾病的概率高于男性，可能與女性激素分泌水平有關(guān)。本研究中女性患者自身抗體陽性率高于男性，龔希平等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者自身抗體陽性率女性也高于男性，國外也有文獻(xiàn)報道非酒精性肝炎女性自身抗體檢出率高于男性〔10〕，可見對老年女性肝硬化患者自身抗體的檢測應(yīng)予以重視。

值得注意的是，本研究所有自身抗體陽性患者均伴隨ANA陽性，可能與樣本的選取、檢測方法及檢測員熟練程度不同有關(guān)。許多研究表明不同原因引起的肝病自身抗體陽性率不同〔11～13〕，其中丙肝患者自身抗體陽性率比乙肝患者高，已經(jīng)在多篇文獻(xiàn)中報道〔2,14〕。但是也有研究表明印度慢性肝病自身抗體檢出率與肝病的病因無關(guān)〔15〕，本研究以肝硬化患者為研究對象，病情可能較其他研究患者嚴(yán)重，且肝病自身抗體的陽性率可能與人種有關(guān)。不同肝硬化自身抗體產(chǎn)生的原因還有待進(jìn)一步研究。

自身抗體與慢性肝病嚴(yán)重程度的關(guān)系不同研究結(jié)論不一，Ig是球蛋白的主要成分，球蛋白的升高很可能源于Ig升高。本研究說明自身抗體不只是一種Ig，而是多種Ig。肝硬化患者往往伴隨脾大和脾功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致血細(xì)胞破壞增多，最突出的表現(xiàn)為血小板減小。Lian等〔16〕研究表明在酒精性肝病自身抗體陽性組球蛋白高于陰性組，白細(xì)胞低于陰性組，與本研究結(jié)果相同，可能自身抗體的致病與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。大部分凝血因子都是由肝臟合成的，肝硬化時肝臟合成能力下降，凝血發(fā)生異常，PT作為外源性凝血功能的指標(biāo)，反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的量和活性。本研究自身抗體陽性組PT比陰性組低，但均高于本實驗正常參考值上限：15.4 s。其他血液檢查指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)差異，一般認(rèn)為自身抗體滴度是自身免疫和疾病的標(biāo)志，不直接影響免疫系統(tǒng)功能，在高滴度時才與自身免疫性疾病密切相關(guān)。Cotler等〔10〕也發(fā)現(xiàn)ANA與非酒精性肝炎病理表現(xiàn)不相干，所以不能簡單說自身抗體陽性肝病越嚴(yán)重。

總之，肝硬化患者中較普遍存在自身免疫現(xiàn)象，自身抗體檢出率與病因有關(guān)，ANA作為主要的檢出抗體與自身免疫性肝病滴度和核型均不相同，有助于鑒別診斷自身免疫性疾病，對于高滴度的ANA肝硬化患者可能與自身免疫性肝病重疊。不恰當(dāng)?shù)厥褂酶蓴_素治療可使自身免疫性疾病病情惡化；而盲目地應(yīng)用免疫抑制劑又可加重病毒血癥，所以應(yīng)加強(qiáng)對自身免疫性肝病的鑒別診斷，重視肝硬化患者自身抗體的檢測。自身抗體與肝硬化的關(guān)系多表現(xiàn)在球蛋白、PT和WBC上，具體原因還有待于進(jìn)一步研究。