朱 濤 張國明 嚴 飛 劉 正 霍 強

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心外一科，新疆 烏魯木齊 830054)

冠心病合并糖尿病患者主要治療手段之一是經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)〔1〕。臨床隨訪證實，支架內(nèi)再狹窄(ISR)是影響接受支架植入術患者遠期療效及預后的重要因素，因此深入分析PCI 術后ISR 的發(fā)生機制及高危因素也逐漸受到臨床重視〔2〕。而糖尿病患者PCI術后ISR的風險更加嚴重，故對接受PCI術的糖尿病患者進行危險分層，評估ISR發(fā)生風險，使患者預后更佳，是當前研究的熱點和難點之一〔3〕。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)影響PCI術后糖尿病患者發(fā)生ISR的因素較多，目前國內(nèi)報道尚不充分，僅有報道也針對應用藥物洗脫支架糖尿病患者，且也未應用COX比例風險模型評估危險因素。本研究擬分析糖尿病患者PCI術后ISR發(fā)生的主要因素。

1 資料及方法

1.1臨床資料 2016年1月至2017年7月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受PCI術的120例糖尿病患者，其中男78例、女42例，年齡54～78歲，平均年齡(67.8±11.5)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。入選標準：①冠心病診斷及PCI治療指征按照中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組制定的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》(2016年版)的診斷標準〔4〕；②糖尿病診斷符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)的診斷標準〔5〕；③均接受支架植入術，且術后12個月行冠狀動脈造影(CAG)復查；④臨床資料齊全，能定期進行隨訪。排除標準：①合并嚴重腦、肝、肺、腎等重要器官功能障礙；②既往有急性心肌梗死、PCI或冠狀動脈搭橋術(CABG)等病史；③近期服用激素等影響血糖代謝藥物。

1.2分組 按術后CAG檢查隨訪是否存在ISR分為：狹窄組發(fā)生ISR；對照組術后未發(fā)生ISR。

1.3入選因素 選擇對術后ISR可能產(chǎn)生影響的特征性因素，分別為性別、年齡、吸煙史、血脂水平、血糖水平、凝血常規(guī)、支架部位、支架類型、支架數(shù)量、支架直徑、支架長度、抗血小板治療。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行單因素分析、t、χ2檢驗及COX比例風險模型多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1各影響因子編碼 對術后發(fā)生ISR可能產(chǎn)生影響的特征性因素進行編碼，見表1。

2.2影響術后ISR發(fā)生的單因素分析 與對照組相比，狹窄組性別、吸煙史、血清LDL-C、HbA1c、纖維蛋白原水平、支架類型、支架數(shù)量、支架直徑、支架長度、抗血小板治療的比例存在顯著差異(P<0.05)，而兩組年齡、血清三酰甘油、血清總膽固醇、血清HDL-C水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、PT、APTT、INR、術前狹窄程度、支架部位無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1 影響接受支架植入術的糖尿病患者術后ISR的因子編碼

LDL-C,低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；HbA1c，糖化血紅蛋白；PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血酶時間；INR，國際標準化比例；LM，左主干；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動脈

表2 兩組接受支架植入術的糖尿病患者各種影響因子的單因素分析

1)表1中編碼

2.3影響術后ISR發(fā)生的COX模型多因素分析 接受支架植入術的糖尿病患者的吸煙史、HbA1c水平、支架類型、支架直徑及支架長度是術后ISR發(fā)生的危險因素(P<0.05)，而性別、血清LDL-C水平、纖維蛋白原、支架數(shù)量及抗血小板治療不是術后ISR發(fā)生的危險因素(P>0.05)，見表3。

表3 影響術后ISR發(fā)生因子的COX模型多因素分析

續(xù)表3 影響術后ISR發(fā)生因子的COX模型多因素分析

總χ2=98.20，v=9，P<0.001

3 討 論

本研究表明，多個臨床因素影響術后發(fā)生ISR的過程，如既往吸煙史、較長時期血糖控制平均水平、支架類型及其直徑與長度等。因此戒煙、有效控制血糖達標、應用藥物涂層支架、選擇較短且直徑較大的支架均對接受支架植入術的糖尿病患者預防術后發(fā)生ISR 具有重要作用，尤其是對小血管、長支架患者。

研究證實，糖尿病患者冠脈病變較非糖尿病冠心病患者更為嚴重，病變多為彌漫性、不穩(wěn)定性，且高凝狀態(tài)〔6〕。支架植入術已成為冠心病臨床重要治療方法之一，但糖尿病患者支架植入術后易發(fā)生ISR 是較為嚴重的并發(fā)癥，對患者的預后也極為不利〔7，8〕。臨床統(tǒng)計顯示，支架植入術后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者冠脈主要缺血不良事件與ISR發(fā)生有相關性，ISR發(fā)生的平均時間約為術后2個月，高峰期為術后3～6個月〔9，10〕。

目前ISR發(fā)生的具體病理機制仍未完全明確，但近年來眾多研究證實ISR與支架植入術時導管操作及支架本身引起的冠脈機械性刺激和血管內(nèi)皮細胞損傷、血管彈性回縮、免疫炎性反應、血管平滑肌細胞過度增殖及遷移、內(nèi)膜增生重塑等因素有關〔11，12〕。糖尿病患者術后發(fā)生ISR機制也極其復雜，涉及較多的臨床因素，但是臨床研究大多是簡單的回顧性對照分析，極少有通過COX模型對多種臨床因素與糖尿病患者術后ISR的相關性進行多因素分析。

已有研究證實，煙草中的尼古丁不僅損傷血管內(nèi)皮細胞，誘發(fā)內(nèi)皮細胞增殖重塑，而且會上調(diào)血漿纖維蛋白原水平，使機體長期處于高凝狀態(tài)；同時，吸煙患者支架植入術后誘發(fā)再梗死的比例很高，也會加速ISR發(fā)生。國外一項研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，支架植入術后發(fā)生ISR患者中吸煙患者比例約占75%，且多為彌散型ISR。Apelberg等〔14〕證實，冠心病患者術后戒煙能顯著將患者遠期全因死亡風險降低36%左右，且ISR發(fā)生程度和血運再次重建率也顯著減低。

臨床上常用的血糖水平檢測指標有空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c等，其中HbA1c是反映患者最近8～12 w的血糖控制情況，因此能夠穩(wěn)定可靠地反映患者近期平均血糖水平。HbA1c不受抽血時間、空腹時間、胰島素使用等因素的干擾，因此HbA1c也是國際公認的糖尿病監(jiān)控“金標準”。本研究中結(jié)果與既往的相關研究報道一致〔15〕。多個臨床研究證實，應用金屬裸支架的ISR率為17%～32%，而藥物洗脫支架的再狹窄率約為10%〔16，17〕。病理學研究認為，藥物涂層支架中所含的藥物，如雷帕霉素或紫杉醇等，能有效抑制平滑肌和內(nèi)膜增生，拮抗血栓形成，降低斑塊損傷局部炎癥反應，延緩冠脈局部組織重塑進程，因此能有效降低術后ISR發(fā)生率〔18〕。

對冠脈病變部位行PCI術時，直徑小且長度大的支架血流量偏小，血管阻力增加，釋放時需要壓力較大，因此易導致冠脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜與平滑肌增殖，局部炎癥反應較嚴重，進而再狹窄程度加劇。同時直徑較小支架在內(nèi)膜增生程度相似的前提下，將會產(chǎn)生更多管腔內(nèi)徑丟失，進而ISR發(fā)生程度更嚴重。而植入長支架時損傷冠脈血管內(nèi)膜面積增加，炎性反應加劇，組織重塑程度增加，也會加重ISR程度。

本研究采用COX比例風險模型進行多因素分析，可以有效地處理結(jié)尾數(shù)據(jù)和控制了混雜因素，并且能定量分析所要評估的諸多臨床因素的作用強度和方向，這是單因素分析及其他多因素分析方法不能提供的，因而本研究結(jié)論更符合實際客觀情況。本研究結(jié)果提示，糖尿病患者冠脈支架植入術后ISR發(fā)生的危險因素為吸煙、長期血糖控制不良、使用非藥物涂層支架、應用小直徑及長支架，臨床應盡量避免或糾正上述危險因素以降低ISR發(fā)生風險。由于本研究樣本量仍偏少，存在系統(tǒng)偏倚可能，因此本研究結(jié)論仍需多中心、隨機雙盲大樣本前瞻性研究證實。