姜 鶴 劉鐵群

(大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

肥胖是2型糖尿病(T2DM)重要危險因素之一，這可能是由于肥胖患者多數(shù)伴有胰島素抵抗、高胰島素血癥和糖耐量降低等情況，均可誘發(fā)、甚至加重糖尿病，肥胖人群糖尿病患病率是正常人群的6倍以上，因此對于T2DM伴肥胖患者，在降低血糖的同時還需控制體重，以達到較好的治療效果〔1，2〕。有國外研究發(fā)現(xiàn)〔3〕：T2DM合并肥胖患者的維生素D水平呈下降趨勢。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，陳海燕等〔4〕學者研究發(fā)現(xiàn)長期補充維生素D，可有效改善T2DM肥胖患者的胰島素抵抗情況，更好地控制血糖。在這一研究的基礎(chǔ)上，本文探討老年T2DM合并肥胖患者治療中維生素D的輔助作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)院倫理委員會批準后實施前瞻性實驗，對2016年7月至2017年1月82例老年T2DM合并肥胖患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組。研究組41例，男19例，女22例；年齡61～86〔平均(73.2±3.4)〕歲；體重指數(shù)(BMI)28.0～31.4〔平均(29.6±0.6)〕kg/m2；糖尿病病程3個月至1年，平均(7.3±1.2)個月。對照組41例，男17例，女24例；年齡60～85〔平均(72.4±3.5)〕歲；BMI 28.1～32.2〔平均(30.1±0.5)〕kg/m2；糖尿病病程2.7個月至1年，平均(7.2±1.3)個月。兩組性別、年齡及BMI、糖尿病病程比較，差異具有同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2納入、排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM的診斷標準〔5〕；③符合中國肥胖標準：BMI≥28 kg/m2；④近6個月未應用過維生素D類藥物或鈣劑等；⑤知情并簽署同意書。排除標準：①1型糖尿??；②運動員或重量訓練者；③身體虛弱或久坐不動者；④存在嚴重感染或合并心、肝腎疾病或其他代謝性疾病者；⑤精神病史或意識障礙者。

1.3治療方法 對照組：常規(guī)治療：①合理的飲食、運動調(diào)理：對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，設(shè)定合理的營養(yǎng)目標，調(diào)節(jié)總能量的攝入，合理、均衡的分配飲食進行減重，以盡量幫助患者維持健康的體重；同時還需在醫(yī)師的指導下保持規(guī)律的運動，制定運動計劃時，需對患者的心肺功能及運動功能進行評估，依據(jù)評估結(jié)果制定合適的運動強度。如生活方式干預不能使患者血糖控制達標，則需進行藥物治療。②降糖藥物或胰島素：鹽酸二甲雙胍片(生產(chǎn)廠家：中美上海施貴寶制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20023370，規(guī)格：0.5 g)，起始劑量為0.5 g，2次/d；隨餐服用，每周增加0.5 g，最大劑量為2 g/d，分次服用?；请孱愃幬?、格列奈類藥物、α-糖苷酶抑制劑等，如應用單一藥物治療不能有效控制血糖，則可聯(lián)合用藥方案，如血糖仍不能達標，則需盡早進行胰島素治療。③調(diào)節(jié)血脂、抗血小板等藥物。④健康教育及心理干預。連續(xù)治療6個月。研究組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助維生素D治療。江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠生產(chǎn)的規(guī)格為1 ml∶7.5 mg(30萬單位)的維生素D3注射液(批準文號：國藥準字H32021405)進行肌內(nèi)注射，30萬單位/次，1次/月，連續(xù)治療6個月。

1.4觀察指標 ①血糖水平：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。②胰島素情況：空腹胰島素(FIns)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)。③BMI。④臨床效果。

1.5檢測方法 治療前后，空腹抽取肘靜脈血3 ml，在4℃、3 000 r/min的狀態(tài)下離心10 min，取上清液，低溫保存。FPG、2 h PG水平：葡萄糖氧化酶法；HbA1c水平：高效液相色譜測定；FIns水平：電發(fā)光法；HOMA-IR=FPG×FIns/22.5(正常值是1)；HOMA-β=20×Fins/(FPG-3.5)(正常值是100%)〔6〕。

1.6臨床效果 依據(jù)患者的血糖控制水平及BMI進行判定。顯效：血糖達標，體重減少10%以上或BMI下降到正常范圍內(nèi)，未發(fā)生并發(fā)癥；有效：血糖有明顯降低但未達標，體重降低5%～10%，并發(fā)癥發(fā)生率增加；無效：未達到上述標準。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血糖水平 治療前，兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組FPG、2 h PG、HbA1c水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組胰島素情況及BMI比較 治療前，兩組FIns水平、HOMA-IR、HOMA-β及BMI無明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組HOMA-β指數(shù)顯著高于對照組，F(xiàn)Ins水平、HOMA-IR及BMI均顯著小于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 治療前后兩組血糖水平比較

表2 治療前后兩組胰島素情況及BMI比較

2.3臨床效果 研究組治療總有效率(95.1%，顯效16例，有效23例，無效2例)顯著高于對照組(80.5%，顯效12例，有效21例，無效8例，χ2=4.10,P=0.043)。

3 討 論

有研究認為〔7〕，肥胖與T2DM存在關(guān)聯(lián)，因此對肥胖型T2DM患者進行減重治療，發(fā)現(xiàn)有效控制血糖，甚至可達到根治的效果。有國外學者調(diào)查顯示〔8〕：BMI≥30.0 kg/m2時，患者的死亡風險急劇上升，體重下降0.45～4 kg，患者的糖代謝、心血管風險和死亡率均有明顯改善。本研究結(jié)果顯示，對于老年T2DM合并肥胖患者，采取有效的減重治療，是十分必要的。

目前關(guān)于T2DM合并肥胖患者的治療多采用降糖藥物或胰島素，在減重治療上多采用中藥或手術(shù)治療，雖然具有一定的效果，但中藥起效慢，服用較為繁瑣；而手術(shù)為一種創(chuàng)傷性治療，增加了患者的痛苦，且對于人群具有一定的局限性，諸如老年患者身體素質(zhì)較差，多數(shù)合并有冠心病、高血壓等多種全身性疾病，不能耐受手術(shù)。因此需選擇一種有效的、極易為患者所接受的治療方案。近年來研究發(fā)現(xiàn)維生素D參與T2DM的發(fā)生發(fā)展，且在胰島β細胞上發(fā)現(xiàn)維生素D受體，并證實維生素D受體參與人體葡萄糖代謝〔9〕。胰腺組織中胰島β細胞內(nèi)的維生素D受體受維生素D調(diào)節(jié)，可促進胰島β細胞合成、分泌胰島素；同時還具有骨代謝、免疫應答等多種功能的調(diào)節(jié)作用。體外實驗證實〔10〕，大劑量補充維生素D后，小鼠胰島素分泌升高，血糖水平降低，證實維生素D在糖尿病的治療中具有一定的作用。但關(guān)于補充維生素D對T2DM合并肥胖患者效果的研究較少。高偉等〔11〕僅對血糖水平及胰島素抵抗進行探討，但仍缺乏高質(zhì)量的研究驗證。本研究結(jié)果提示，維生素D輔助治療可明顯控制老年T2DM合并肥胖患者的血糖水平，可明顯改善患者的胰島素抵抗和胰島β細胞功能，還具有較為明顯的減重效果。另外維生素D3注射液僅需每月肌肉注射一次，較為方便，不僅減輕了患者的痛苦，還為患者節(jié)省了治療費用。