胡云霞 呂聰敏 許慧艷 李 莉

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450014)

急性心肌梗死(AMI)常有典型的臨床癥狀，但部分患者沒(méi)有典型的心絞痛及其他相關(guān)癥狀，僅心電圖(ECG)變化符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖(UCG)顯示有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚝怂匦募」嘧@像(SPECT)顯示有缺損樣改變〔1〕，稱之為無(wú)癥狀心肌梗死(SMI)。受多種因素的影響，當(dāng)AMI發(fā)生時(shí)患者常常沒(méi)有明顯不適，導(dǎo)致不能得到及時(shí)診治，后期可出現(xiàn)心功能不全甚至猝死。本研究旨在探討SMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子及預(yù)后，提高臨床醫(yī)生對(duì)SMI的重視，減少主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2015年1月至2016年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)ECG、UCG、SPECT任意兩項(xiàng)檢查診斷為心肌梗死的患者240例，根據(jù)有無(wú)心絞痛及其相關(guān)癥狀分為SMI組(n=60)和有癥狀心肌梗死組(TMI,n=180)，均仔細(xì)評(píng)估患者的心肌梗死病史并完善研究所需要的各種臨床資料的詳細(xì)信息，患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)的惡性疾病、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)等疾病及臨床資料不全的患者。兩組性別、冠心病家族史及糖尿病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、BMI、吸煙、高血壓史、高脂血癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1一般資料 根據(jù)身高、體重計(jì)算體重指數(shù)〔BMI,體重(kg)/身高(m)2〕；正在服用降血壓藥物或收縮壓≥140 mmHg及(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓；正在服用降血糖藥物或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿?。蝗８视?TG)>1.70 mmol/L或總膽固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白(LDL)>3.64 mmol/L或高密度脂蛋白(HDL)<1.04 mmol/L診斷為高脂血癥。患者的父母或外祖父母、祖父母或兄弟姐妹有確診的冠心病史者診斷為有冠心病家族史。

表1 兩組一般資料的比較〔n(%)〕

1.2.2隨訪 對(duì)所有患者通過(guò)電話或查詢?nèi)朐河涗涍M(jìn)行1.5年的隨訪，終點(diǎn)事件是出現(xiàn)MACE，即再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、猝死、心源性休克。

1.2.3ECG 常規(guī)ECG采用十五導(dǎo)聯(lián)描記，ECG診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)為相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波≥0.04 s且Q波≥R波的1/4〔2〕，排除心肌炎、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、大量心包積液、心臟轉(zhuǎn)位、心室肥厚、肺心病等非心肌梗死因素引起的Q波改變。ECG結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師做出診斷，意見(jiàn)不同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師做出診斷。

1.2.4UCG 采用美國(guó)ATL公司生產(chǎn)的HDI-3000型高分辨率全身用多功能全數(shù)字化彩色B超儀，可以清楚顯示人體各部位剖面結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)?；颊呷∽髠?cè)臥位，將探頭置于心尖部，移動(dòng)探頭，取心臟四腔觀。囑患者平靜呼吸，觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)情況，以局部心肌出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常作為判定心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師級(jí)別以上的超聲科醫(yī)師做出診斷。

1.2.5SPECT 采用美國(guó) GE 公司 生產(chǎn)的 Infina Hawkeye 4 SPECT 顯像儀，使用低能高分辨準(zhǔn)直器，采用右前斜45°至左后斜45°，探頭旋轉(zhuǎn)180°。行SPECT時(shí)，當(dāng)日清晨禁食，靜脈注射99mTc-MIBI 25 mci后0.5 h進(jìn)食脂肪餐，進(jìn)食后1 h行心肌斷層顯像，共計(jì)1.5 h。圖像在兩個(gè)方位以上連續(xù)兩個(gè)層面在同一部位出現(xiàn)放射性缺損作為判定心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。此結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師做出診斷。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組年齡、性別、BMI、吸煙、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、血脂指標(biāo)，通過(guò)電話隨訪或查詢?nèi)朐河涗?，觀察兩組1.5年內(nèi)的MACE。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 采用多因素Logistic回歸分析對(duì)SMI危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1SMI危險(xiǎn)因素分析 以SMI發(fā)生與否為因變量，以心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病史和冠心病家族史是SMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SMI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.2兩組1.5年內(nèi)MACE發(fā)生率比較 SMI組MACE發(fā)生率高于TMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組1.5年內(nèi)MACE發(fā)生率比較〔n(%)〕

與TMI組比較：1)χ2=4.748，P=0.029

3 討 論

目前，臨床上見(jiàn)到的多為TMI，SMI相對(duì)少見(jiàn)。SMI是指患者缺乏明確的體征，臨床癥狀不典型或者沒(méi)有相關(guān)的臨床癥狀，最后通過(guò)ECG發(fā)現(xiàn)有病理性Q波，心肌顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)存活心肌有局部缺損的證據(jù)或者通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)〔3〕。關(guān)于SMI的發(fā)生與性別的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致〔1，4，5〕。本研究顯示SMI患者多見(jiàn)于女性，這可能與女性對(duì)疼痛刺激的敏感性較男性低有關(guān)〔6〕。SMI和TMI有共同的危險(xiǎn)因素及相同的病理生理機(jī)制即心肌細(xì)胞供氧量減少及心肌細(xì)胞耗氧量增加，心肌細(xì)胞代謝產(chǎn)物集聚，高能磷酸化合物減少。

心肌梗死是在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓引起的，SMI屬于心肌梗死的一種，它的發(fā)生并不是偶發(fā)事件，而是冠狀動(dòng)脈疾病整個(gè)過(guò)程中的一個(gè)臨床綜合征，在發(fā)病之前，常常已有數(shù)月至數(shù)年的病變史。文獻(xiàn)報(bào)道，22%～64%的冠心病患者發(fā)生過(guò)SMI〔7〕，有冠心病家族史的人群較無(wú)冠心病家族史的人群更易發(fā)生冠心病。冠心病家族史在SMI發(fā)病中具有重要作用，目前尚不完全清楚其作用機(jī)制，考慮其可能是通過(guò)家族史的獨(dú)立作用和危險(xiǎn)因素的家族聚集性而使SMI的發(fā)生率增加；此外，它還可能通過(guò)攜帶易感基因和教養(yǎng)遺傳，提高危險(xiǎn)因素的易感性及增加環(huán)境因子的暴露而使SMI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果也說(shuō)明冠心病家族史在SMI的發(fā)病中具有重要的作用，是SMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。糖尿病常常引起心臟自主神經(jīng)病變，使自主神經(jīng)的嗜銀性及密度發(fā)生改變，神經(jīng)纖維數(shù)目減少或者發(fā)生破裂，尤其是交感神經(jīng)纖維受損，使疼痛刺激傳入受阻、感覺(jué)減退，同時(shí)由于心肌神經(jīng)纖維受損，使胸痛警報(bào)裝置不能及時(shí)發(fā)揮作用，因此糖尿病患者具有發(fā)生SMI的高風(fēng)險(xiǎn)，是SMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。臨床上對(duì)于有冠心病家族史和糖尿病史的患者，要高度重視有無(wú)SMI發(fā)生，完善相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時(shí)做好相關(guān)預(yù)防措施。關(guān)于SMI的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道也不一致〔8～10〕，這可能受研究人群種族、年齡、性別、社會(huì)狀態(tài)、醫(yī)療條件、治療方法、危險(xiǎn)因素、患者分類、隨訪時(shí)間及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等方面的影響。 本研究顯示，在中國(guó)人群中SMI患者較TMI患者更易發(fā)生MACE。由于受體內(nèi)內(nèi) 源 性 阿 片 物質(zhì) 及 內(nèi) 啡 呔 水平增高、心肌梗死面積較小、梗死程度較輕、持續(xù)時(shí)間較短、全身疼痛刺激感知缺陷及精神心理等因素的影響，常起病隱匿，患者沒(méi)有明顯心絞痛癥狀或相關(guān)癥狀不典型，因此不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療；即使發(fā)現(xiàn)發(fā)病，但由于患者無(wú)明顯不適，也不愿接受藥物治療或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，以上原因都使其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，預(yù)后不良。

綜上所述，對(duì)于臨床上有糖尿病史及冠心病家族史的患者要常規(guī)進(jìn)行心血管方面的檢查，由于ECG簡(jiǎn)單方便，是首選的篩查方法。但是有的SMI患者心電圖不一定出現(xiàn)病理性Q波，而且有的病理性Q波會(huì)隨著時(shí)間而消失，因此除了常規(guī)進(jìn)行ECG檢查外，還要完善心臟彩超及SPECT等方面檢查。本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，隨后需要在增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間的基礎(chǔ)上進(jìn)行更加深入的研究。