李 靜 李 莉 李 勛 劉學(xué)員

(解放軍第924醫(yī)院干部病房，廣西 桂林 541002)

餐后低血壓(PPH)指進(jìn)餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降超過20 mmHg；或餐前收縮壓超過100 mmHg，餐后收縮壓小于90 mmHg；或雖收縮壓下降幅度未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)心腦缺血的癥狀如：乏力、暈厥、心絞痛等〔1〕。PPH多見于老年人，在合并高血壓的老年患者中尤甚。國(guó)內(nèi)外資料顯示：約70%的老年高血壓患者合并PPH，且隨著對(duì)PPH的重視，其臨床檢出率正逐年升高〔2，3〕。既往研究表明：PPH發(fā)生是心腦血管疾病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其低血壓導(dǎo)致的暈厥、跌倒增加了老年人心腦血管事件的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致死亡〔4，5〕。然而高血壓合并PPH增加了高血壓治療的難度，一方面：高血壓患者將從降壓治療中獲得減輕靶器官損害的收益，但降壓治療導(dǎo)致的血壓下降則會(huì)加重PPH。如何均衡高血壓所致的靶器官損傷及低血壓所致的器官灌注不足是目前老年高血壓合并PPH治療中面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文分析苯磺酸左旋氨氯地平不同給藥時(shí)間對(duì)老年高血壓患者PPH的療效。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 2013年2月至2016年2月解放軍第924醫(yī)院干部病房就診并符合以下要求的高血壓患者：(1)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南中標(biāo)準(zhǔn)診斷為高血壓〔6〕；(2)年齡≥65歲。(3)餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降超過20 mmHg；或餐前收縮壓超過100 mmHg，餐后收縮壓小于90 mmHg；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類繼發(fā)性高血壓，如：腎源性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病和控制不佳的糖尿?。?3)近半年內(nèi)有心肌梗死和腦卒中病史者；(4)苯磺酸左旋氨氯地平過敏或耐受性不佳患者；(5)理解能力差、語言交流不暢、配合情況差的患者?；颊呔炇鹬橥鈺厢t(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2研究方法 患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，每組100例。經(jīng)過14 d安慰劑洗脫后入組治療，患者均予以苯磺酸左旋氨氯地平〔施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司〕5 mg，1次/d口服治療，對(duì)照組于晨起7∶00立即服藥，治療組在早餐完成2 h后(10∶00)服藥，持續(xù)治療8 w。入選患者于篩選日和治療8 w后復(fù)診日入院治療：(1)進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，且固定用餐時(shí)間：早餐7∶30、中餐12∶00、晚餐18∶00，并于15 min內(nèi)完成用餐。使用北京世紀(jì)今科MIC-12H十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電血壓儀，對(duì)患者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，檢測(cè)3餐進(jìn)餐前15 min，進(jìn)餐時(shí)，餐后2 h內(nèi)血壓，其中餐后2 h內(nèi)血壓設(shè)定為每隔15 min檢測(cè)一次。進(jìn)餐前15 min和進(jìn)餐時(shí)血壓的平均值為餐前血壓，以餐后2 h內(nèi)測(cè)定血壓最低值作為餐后血壓值。其余時(shí)間白晝每30 min自動(dòng)測(cè)壓一次，夜晝每60 min測(cè)壓一次。白晝時(shí)間設(shè)定為6∶00～22∶00，夜晝時(shí)間設(shè)定為22∶00至次日晨6∶00。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、餐后血壓下降值的變化情況。比較治療前后PPH發(fā)生情況及治療效果。療效判定為：餐后2 h內(nèi)收縮壓(或舒張壓)下降較餐前≤20 mmHg；或者，餐前收縮壓≥100 mmHg，餐后收縮壓≥90 mmHg，認(rèn)為有效〔7〕。其中有效率=好轉(zhuǎn)人數(shù)/發(fā)病人數(shù)，新增發(fā)病率=新增發(fā)病人數(shù)/(組例數(shù)-發(fā)病人數(shù))，總體有效率=(好轉(zhuǎn)人數(shù)-新發(fā)病人數(shù))/組例數(shù)。記錄兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況及血脂、血糖、肝腎功能變化情況。若實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腦卒中、心肌梗死等，則予以相應(yīng)治療，并退出研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多變量Logistic回歸(Enter法)分析。

2 結(jié) 果

2.1入組情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)257例，其中對(duì)照組120例，治療組137例。24例治療過程中出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管意外而退出研究，其中對(duì)照組17例，治療組7例。兩組嚴(yán)重心腦血管意外發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.2%vs 5.1%，P=0.013)。未按要求服藥退出研究33例，其中對(duì)照組3例，治療組30例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.5%vs 21.9%，P<0.05)。

2.2兩組一般情況比較 兩組年齡、性別、入院時(shí)24 h平均收縮壓、平均舒張壓、餐后血壓下降值、高血壓病程、合并血脂異常、糖尿病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后血壓的變化 兩組治療前24 h平均收縮壓、平均舒張壓、三餐后血壓下降幅度無顯著差異(P>0.05)。治療8 w后24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、餐后血壓下降幅度較治療前均顯著下降(P<0.05)。治療8 w后，治療組早餐后血壓下降幅度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；中餐及晚餐后血壓下降幅度兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.4兩組治療前后PPH發(fā)生比較 200例合并PPH的老年高血壓患者中，133例(66.5%)PPH發(fā)生于早餐后，38例(19.0%)發(fā)生于中餐后，29例(14.5%)發(fā)生于晚餐后；兩組治療前，無論是早餐、中餐抑或是晚餐PPH發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。8 w治療后，治療組早餐PPH好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且早餐PPH新增發(fā)病率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組中餐和晚餐PPH均有所好轉(zhuǎn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。對(duì)照組治療后總體有效率(18.0%)明顯低于治療組(35.0%，P<0.05)。

表1 兩組治療前一般情況比較

表2 兩組治療前后血壓的變化

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

表3 兩組治療前后PPH發(fā)生情況〔n(%),n=100〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.5兩組不良反應(yīng)情況 兩組治療前后血糖、血脂、肝、腎功能無顯著改變。對(duì)照組3例疲乏無力，治療組3例頭痛，未予以特殊處理，可自行緩解。

2.6PPH治療效果的相關(guān)因素分析 以PPH治療有效率作為因變量，將影響療效的可能因素如年齡、性別、不同給藥時(shí)間、入院時(shí)平均收縮壓、入院時(shí)平均舒張壓、入院時(shí)餐后血壓下降幅度等作為自變量，用Logistic回歸模型(Enter法)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年齡、不同給藥時(shí)間、入院時(shí)餐后血壓下降幅度與PPH治療效果顯著相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 影響PPH治療效果的多變量因素分析

3 討 論

現(xiàn)已證實(shí)：PPH是老年人心腦血管事件及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔5〕。Aronow等〔8〕對(duì)499例平均年齡80歲的家庭護(hù)理患者長(zhǎng)達(dá)29個(gè)月隨訪研究發(fā)現(xiàn)：PPH與暈厥、跌倒、新發(fā)心腦血管事件及總病死率密切相關(guān)。Aronow等〔8〕研究也發(fā)現(xiàn)：未患有PPH的老人死亡率為98.5/1 000人年，而患有PPH老人的死亡率約145/1 000人年；且餐后血壓下降的幅度與病死率正相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)：老年高血壓合并PPH患者易發(fā)生腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管意外。

目前研究表明，老年高血壓患者出現(xiàn)PPH主要與以下因素有關(guān)：①外周血管阻力下降：進(jìn)食時(shí)，機(jī)體迷走神經(jīng)興奮，內(nèi)臟血流量增加，當(dāng)外周血管阻力和心率未能相應(yīng)增加時(shí)，則會(huì)發(fā)生PPH〔9〕。②壓力感受器敏感性降低：餐后內(nèi)臟血流量的增加，導(dǎo)致回心血量和心排血量的降低，從而造成一過性餐后血壓下降。此時(shí)機(jī)體首先啟動(dòng)壓力反射進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加心率，加強(qiáng)血管收縮。然而衰老和高血壓使患者壓力感受器敏感性降低，對(duì)餐后血壓的下降不能做出及時(shí)的反應(yīng)，從而導(dǎo)致PPH〔10〕。③交感神經(jīng)功能代償不全：正常人交感神經(jīng)系統(tǒng)于餐后活動(dòng)性增加，而PPH患者交感神經(jīng)活動(dòng)在休息情況下已接近最高水平，進(jìn)餐后反而活動(dòng)性不足，對(duì)增加的餐后內(nèi)臟血流量未能及時(shí)做出相應(yīng)的代償反應(yīng)〔11〕。④體液機(jī)制：胰島素、胰高血糖素肽-1等也可能參與PPH發(fā)生〔12，13〕。服用苯磺酸左旋氨氯地平由于可降低血胰島素水平從而減少胰島素受體和胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ受體，因而有可能減少PPH發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)：早餐2 h后(即早餐和中餐間)服用苯磺酸左旋氨氯地平能更好地改善老年高血壓患者PPH發(fā)生情況。本研究與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符〔4，14〕。既往研究表明：老年患者較高的早餐PPH檢出率主要考慮與血壓的晝夜節(jié)律性有關(guān)〔15〕。人體24 h血壓變化，具有2個(gè)高峰，上午6∶00～10∶00，下午16∶00～20∶00，老年人早餐前已達(dá)到或接近峰值，進(jìn)餐后便出現(xiàn)起血壓下降〔3〕。如果按照“起床服用降壓藥物”習(xí)慣，進(jìn)食早餐引起的降壓效應(yīng)與藥物的效應(yīng)疊加在一起，則有可能使血壓降得更低，甚至?xí)又豍PH。而老年P(guān)PH患者多于進(jìn)餐后15～30 min血壓開始下降，30～80 min達(dá)到最低，持續(xù)30～120 min〔14〕，餐后2 h后服用降壓藥，一方面能避開血壓節(jié)律所致的血壓下降，另一方面亦可避開進(jìn)食所引起的血壓下降，故可取得更好的效果。提高高血壓患者的用藥依從性是采用餐后2 h后服藥取得療效的前提保障。

綜上，老年高血壓患者合并PPH，改變用藥時(shí)間對(duì)療效改善作用有限。對(duì)于年紀(jì)較輕、入院時(shí)餐后血壓下降幅度較少的老年高血壓患者易于從早餐2 h后服用苯磺酸左旋氨氯地平中取得療效。對(duì)于年紀(jì)較大、入院時(shí)餐后血壓下降幅度較大的老年高血壓患者，單獨(dú)予以早餐2 h后服用苯磺酸左旋氨氯地平療效有限，應(yīng)早期聯(lián)合其他藥物如阿卡波糖、古爾膠等。