高新培 紀(jì) 征 喬麗穎 劉立娟 王兆翔 馬 威 王 斌

(華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000)

心率變異性(HRV)是判斷心臟自主神經(jīng)活性的重要指標(biāo)，因機(jī)體狀況及晝夜規(guī)律性變化使竇性心率發(fā)生改變〔1〕。HRV反映交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)之間的緊張性及平衡性。HRV檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、方便、實(shí)用等眾多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。近年研究已證實(shí)HRV與多種疾病相關(guān)，是一項(xiàng)重要的檢查技術(shù)，如用于一般人群健康保健、不同特殊人群健康評(píng)估及判斷心血管病的預(yù)后〔2〕。研究顯示HRV可以反映心血管疾病患者心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度及心功能的受損程度〔3〕。不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征的臨床類(lèi)型之一，其發(fā)生機(jī)制為在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、血栓形成、血小板聚集或冠脈痙攣等因素導(dǎo)致心肌缺血缺氧，直接損傷分布于心肌細(xì)胞周?chē)淖灾魃窠?jīng)，對(duì)化學(xué)感受器、機(jī)械感受器產(chǎn)生影響，通過(guò)心-心反射導(dǎo)致交感神經(jīng)或(和)副交感神經(jīng)功能受損，兩者的均衡性受到破壞，使心臟的調(diào)節(jié)能力受到制約，致使HRV降低。

放松訓(xùn)練是通過(guò)暗示對(duì)患者進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)的活性，降低交感神經(jīng)張力，提高副交感神經(jīng)活性，改善交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)之間的平衡，以提高HRV。本研究擬分析放松訓(xùn)練對(duì)HRV的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年1月唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科收治的UA患者191例，實(shí)驗(yàn)組97例，男52例，女45例，年齡(59.76±8.71)歲；對(duì)照組94例，男51例，女43例，年齡(60.11±8.67)歲。均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床診斷要求，并簽署知情同意書(shū)。排除：陳舊性心肌梗死病史；最近1 w服用過(guò)β受體阻滯劑；合并精神疾病或服用抗精神病藥物；失語(yǔ)、嚴(yán)重智能障礙、聽(tīng)力障礙或其他原因無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)交流者；合并其他短期內(nèi)可致或已經(jīng)存在嚴(yán)重器官功能不全者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組均給予抗血小板聚集、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化瘀等治療，不給予β受體阻滯劑治療以免影響結(jié)果。實(shí)驗(yàn)步驟：①在患者入院第2天與患者進(jìn)行溝通，告知本實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^(guò)程，征得患者及家屬同意后邀請(qǐng)患者至心內(nèi)一程控室(房間寬敞明亮，且安靜無(wú)人打擾，可避免患者受外界因素干擾)；②行HRV檢測(cè)：將電極片貼入相應(yīng)部位，應(yīng)用HRV檢測(cè)程序檢測(cè)，保存數(shù)據(jù)；③進(jìn)行放松訓(xùn)練：提前將腰帶及手表摘掉，可以陪同一位家屬，囑患者仰臥位，選擇最舒服的體位，閉眼，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，囑患者做深呼吸動(dòng)作，先呼氣，感覺(jué)肺部有足夠的空間來(lái)做后面的深呼吸，然后用鼻子吸氣，保持3 s，心里默數(shù)：1、2、3，停頓1 s，再把氣體緩緩呼出，可以在心里默數(shù)：1、2、3、4、5，呼氣時(shí)一定要把殘留在肺里的氣體呼干凈，同時(shí)腦中想象把自己所有的不快、煩惱、壓力都隨著每一次呼氣慢慢呼出，循環(huán)20次，全程由研究者引導(dǎo)，觀察患者腹部運(yùn)動(dòng)情況，檢查是否符合要求，如有錯(cuò)誤及時(shí)糾正；④再次進(jìn)行HRV檢測(cè)，保存數(shù)據(jù)；⑤將兩組報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較放松訓(xùn)練對(duì)UA患者HRV的影響。

1.3觀察指標(biāo) HRV時(shí)域指標(biāo)：心率平均值(MHRT)；NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；相鄰NN間期差值均方根(RMSSD)：代表HRV中快變化成分，與頻域中HF相對(duì)應(yīng)；相鄰NN間期差值超過(guò)50 ms所占總NN間期百分比(PNN50)。頻域指標(biāo)：HRV信號(hào)頻域上小于0.40 Hz的能量總和(TP)，HRV信號(hào)頻域上0.04～0.15 Hz的能量總和(LF)；HRV信號(hào)頻域上0.16～0.40 Hz的能量總和(HF)；計(jì)算低頻段與高頻段的能量比(LF/HF)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組訓(xùn)練前后HRV時(shí)域指標(biāo)比較 訓(xùn)練前，兩組時(shí)域指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組SDNN、PNN50較訓(xùn)練前顯著升高(P<0.01)，MHRT顯著降低(P<0.05)，而RMSSD較訓(xùn)練前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組HRV頻域指標(biāo)比較 訓(xùn)練前，兩組頻域指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組TP及HF較訓(xùn)練前顯著升高，LF/HF顯著降低(P<0.05)，而LF較訓(xùn)練前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組放松訓(xùn)練前后HRV時(shí)域、頻域比較

與訓(xùn)練前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，UA患病率逐年升高。UA是種慢性病，不定時(shí)出現(xiàn)心絞痛癥狀，需要長(zhǎng)期服用多種藥物，使患者常合并焦慮或抑郁情緒，Norlund等〔4〕指出焦慮或抑郁情緒可能對(duì)心血管疾病的治療產(chǎn)生影響。除此之外，抑郁患者常伴有意志活動(dòng)減退，歐洲學(xué)者研究顯示伴有嚴(yán)重抑郁情緒的UA患者運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)意圖均減少〔5〕，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加速動(dòng)脈硬化的形成及促進(jìn)UA的惡化，可能進(jìn)一步加重抑郁焦慮情緒，形成惡性循環(huán)。而不良情緒會(huì)導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)之間的平衡能力降低，從而出現(xiàn)冠脈痙攣，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作甚至心肌梗死的出現(xiàn)〔6〕。另外，抑郁或焦慮等不良情緒可刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致其張力增高，刺激兒茶酚胺的分泌，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)的不穩(wěn)定性增加，出現(xiàn)心律失常，甚至危及患者生命〔7〕。

胡大一等〔8〕指出抑郁或焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可能與不良情緒導(dǎo)致HRV降低、交感神經(jīng)張力增高、血小板活性增高等因素有關(guān)，造成心肌耗氧量增加、心肌毒副作用、血栓形成導(dǎo)致心血管疾病產(chǎn)生。另外，一項(xiàng)薈萃分析顯示抑郁情緒的出現(xiàn)與心臟性猝死、室顫、房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)〔9〕。

放松訓(xùn)練是通過(guò)患者自身的意念、暗示來(lái)使機(jī)體得到放松，緩解焦慮抑郁情緒，因?yàn)榉潘捎?xùn)練可以改變自主神經(jīng)的興奮性，控制體內(nèi)不隨意內(nèi)臟器官的活動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低，擴(kuò)張冠脈，緩解痙攣，保證心肌血供，使心率血壓均較訓(xùn)練前下降。研究顯示，放松訓(xùn)練具有減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、降低疼痛程度并可降低血脂及血壓等效果〔10〕。放松訓(xùn)練等心理干預(yù)可以提高伴有焦慮或抑郁情緒的冠心病患者HRV及心功能，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后〔11〕。1986年Harati等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，有明確自主神經(jīng)功能紊亂的患者20%出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，而無(wú)自主神經(jīng)受損的患者，4.2%出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，表明自主神經(jīng)受損使心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。這可能與自主神經(jīng)紊亂可使血小板聚集作用增強(qiáng)有關(guān)，易形成血栓、斑塊，加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展〔13〕。近年還發(fā)現(xiàn)UA患者HRV降低可能與其炎癥因子增加有關(guān)〔14〕。HRV降低是UA心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔15〕。

HRV分析主要包括24 h的長(zhǎng)時(shí)程分析和5 min的短時(shí)程分析，大部分研究使用前者，雖然記錄患者心率變化比較全面，但具有耗時(shí)、周期長(zhǎng)、依從性差等缺點(diǎn)。本研究采用的是5 min短時(shí)程HRV檢測(cè)，具有方便、快捷、依從性好等優(yōu)點(diǎn)，本研究需要進(jìn)行放松訓(xùn)練后立即再次進(jìn)行HRV檢測(cè)，這是24 h動(dòng)態(tài)心電圖做不到的，即使記錄時(shí)間較24 h短，但是仍能反映患者副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)的活性。短時(shí)程HRV分析測(cè)定的結(jié)果與長(zhǎng)時(shí)程分析具有相同的結(jié)論，說(shuō)明短時(shí)程分析同樣可靠〔16〕。

SDNN反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)總體活性的變化，是反映整體HRV最直觀的指標(biāo)。PNN50是主要反映副交感神經(jīng)的活性指標(biāo)。MHRT表示心率的平均值。本研究顯示經(jīng)過(guò)放松訓(xùn)練可以使UA患者HRV升高，副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，使心率降低。已有研究證實(shí)SDNN、RMSSD、PNN50、HF與冠脈的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)〔17〕，即冠脈病變?cè)絿?yán)重，HRV越低，且HRV可預(yù)測(cè)患者冠脈病變的嚴(yán)重程度〔18〕。UA患者冠脈常合并不同程度的狹窄，合并HRV降低使UA患者出現(xiàn)惡性心律失常等不良事件，而放松訓(xùn)練使UA患者HRV升高，心率降低，心肌耗氧量降低，提高心臟應(yīng)對(duì)不同事件的應(yīng)變能力，能夠改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

Sloan等〔19〕指出HRV主要反映交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，LF反映交感神經(jīng)興奮性，HF主要反映與呼吸相關(guān)的心率變化，單獨(dú)受心臟副交感神經(jīng)支配，而心臟的交感與迷走神經(jīng)平衡性由LF/HF的比值表示。本研究結(jié)果提示放松訓(xùn)練后心率變異的總功率范圍增大，HRV升高，副交感神經(jīng)活性提高，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)之間的平衡性得到改善，這對(duì)UA患者的預(yù)后是一個(gè)保護(hù)性因素。LF反映壓力感受器系統(tǒng)的影響，受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)共同支配，但以交感神經(jīng)為主。本研究結(jié)果顯示放松訓(xùn)練不能使UA患者交感神經(jīng)活性得到明顯改變，具體原因可能為本研究樣本量相對(duì)較少，且為單中心研究。未來(lái)將會(huì)增大樣本量、多中心以進(jìn)一步研究。

另外，若在心內(nèi)科病房設(shè)立一個(gè)單獨(dú)的心理治療室，在安靜的環(huán)境里對(duì)UA患者常規(guī)進(jìn)行放松訓(xùn)練，住院期間每日1次，并教會(huì)患者放松訓(xùn)練的步驟、技巧，囑其出院后堅(jiān)持規(guī)律進(jìn)行放松訓(xùn)練，可以幫助患者提高用藥及復(fù)診的依從性，緩解緊張情緒，提高治療疾病自信心，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量提供幫助。總之，放松訓(xùn)練可以提高UA患者HRV，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)張力，改善交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)之間的平衡。