余昌連

【摘要】 目的：探討腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法：回顧90例2016年1月-2017年12月左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方法分組。對照組進行開腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療。比較兩組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果；術(shù)后下床活動的時間、恢復(fù)正常腸道功能的時間、總住院的天數(shù)；手術(shù)前后患者文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分；并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果高于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間、腸道功能恢復(fù)正常時間、總住院天數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。手術(shù)前兩組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分相近（P>0.05）；手術(shù)后觀察組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果肯定，可有效改善患者病情，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，提升生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡左肝外葉切除； 膽道鏡取石術(shù)； 左肝內(nèi)膽管結(jié)石； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-0-02

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療以手術(shù)為主，但因其特殊的解剖位置和復(fù)雜的手術(shù)條件，傳統(tǒng)手術(shù)治療容易出現(xiàn)殘留結(jié)石現(xiàn)象，且復(fù)發(fā)率高，需再次進行手術(shù)帶來二次傷害。因此，對于左肝內(nèi)膽管結(jié)石需要更先進、更安全、更徹底的手術(shù)。近年來，肝葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石，可有效降低結(jié)石的殘留率和復(fù)發(fā)率[1-2]。另外，隨著腹腔鏡和膽道鏡等器械不斷進步和發(fā)展，左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療預(yù)后得到很大改善。本研究回顧90例2016年1月-2017年12月左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方法分組，分析了左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)的治療及效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧90例2016年1月-2017年12月左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方法分組。觀察組男29例，女16例；年齡34～78歲，平均（62.91±2.45）歲；其中合并膽總管結(jié)石的患者有14例，有膽道手術(shù)史20例。對照組男28例，女17例；年齡34～78歲，平均（62.56±2.41）歲；其中合并膽總管結(jié)石的患者有14例，有膽道手術(shù)史19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行開腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，頭高腳低側(cè)臥，建立氣腹，選擇左肋緣下2 cm鎖骨中線為主操作孔，并置入12 mm Trocar，臍平面雙側(cè)6 cm、右肋緣下2 cm腋前線分別置入5 mm Trocar，即進行腹腔鏡四孔操作法。結(jié)合檢查結(jié)果進行膽囊切除術(shù)；切開膽管后進行取石，膽道鏡下繼續(xù)探查取石，若有肝管狹窄，先用膽道鏡擴張后取凈Ⅰ～Ⅲ級結(jié)石，若狹窄比較長，需考慮水腫，并進行合理處理，若嚴重水腫需將膽管切開取石和整形。對于Ⅳ～Ⅴ級肝管結(jié)石則進行肝葉切除。

1.3 觀察指標

比較兩組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果；術(shù)后下床活動時間、腸道功能恢復(fù)正常時間、總住院天數(shù)；手術(shù)前后患者文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分（每項評分0～20分，總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越高）；并發(fā)癥。

顯效：左肝內(nèi)膽管結(jié)石完全取凈，病變完全消失；有效：左肝內(nèi)膽管結(jié)石基本取凈，癥狀好轉(zhuǎn)；無效：癥狀和左肝內(nèi)膽管結(jié)石無改善。左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果=顯效率+有效率[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果比較

觀察組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后兩組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分比較

手術(shù)前兩組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分相近（P>0.05）；手術(shù)后觀察組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后下床活動時間、恢復(fù)正常腸道功能時間、總住院天數(shù)比較

觀察組術(shù)后下床活動時間、腸道功能恢復(fù)正常時間、總住院天數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石狀況復(fù)雜，有較高治療難度。目前首選手術(shù)療法。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原理是結(jié)石清除、病灶清除及引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中對降低術(shù)后結(jié)石殘留率及最大限度預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提出更高要求[4-5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石肝臟切除了完全切除結(jié)石外，還可以切除合并的其他損傷，如膽管狹窄和肝實質(zhì)損傷。但研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石早期一般限于1～2個肝段。此時實施肝切除術(shù)可以徹底清除病灶，糾正膽道生理狀況。但若肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病復(fù)雜，則雖然左半肝切除術(shù)后結(jié)石殘留率低，但這種方法需要肝門的解剖，還需結(jié)扎，出血多，可對肝臟血流產(chǎn)生影響，增加出血風險和并發(fā)癥風險，對肝功能不全患者不適合。

另外，不僅要考慮肝內(nèi)結(jié)石部位，還要考慮肝內(nèi)膽管狹窄等情況，如果膽管狹窄，單純左肝葉切除可以取凈結(jié)石，但由于膽管狹窄引流具有不徹底特點，容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[6-8]。而在此基礎(chǔ)上膽道鏡不僅可以直視，還可以彎曲，它可以順利地擴大Ⅲ～Ⅳ級膽管，對術(shù)者清楚地顯示膽管結(jié)石和狹窄的情況，有利于操作者更準確定位和操作而提高操作安全性和取石徹底性[9-12]。

本研究中，對照組進行開腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組左肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈效果高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后下床活動的時間、恢復(fù)正常腸道功能的時間、總住院的天數(shù)優(yōu)于對照組（P<0.05）；手術(shù)前兩組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分相近（P>0.05）；手術(shù)后觀察組文化、心理、生理、社會、環(huán)境生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果肯定，可有效改善患者病情，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，提升生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-04-17）