林雅玲

【摘要】 目的：通過(guò)開(kāi)展品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)，降低新生兒留置胃管的滑脫率。方法：成立由9個(gè)護(hù)理人員組成的QCC小組，選定主題，按照QCC的九個(gè)步驟實(shí)施改善活動(dòng)。結(jié)果：新生兒留置胃管滑脫率由改善前的59%降至改善后的25%，達(dá)到目標(biāo)值25.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：開(kāi)展QCC活動(dòng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化胃管留置流程，有效降低新生兒留置胃管的滑脫率，減輕患兒反復(fù)置管的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 新生兒； 胃管； 滑脫率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-0-03

品管圈（QCC）是指由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1-2]。

留置胃管是住院重癥新生兒常見(jiàn)的護(hù)理操作，可用于胃腸減壓、服用藥物、胃內(nèi)容物檢查、胃腸道喂養(yǎng)及判斷上消化道出血部位、出血是否停止等的疾病診斷。胃管作為新生兒的生命管道，它是至關(guān)重要的[3]。但是臨床上新生兒留置胃管的非計(jì)劃性的滑脫人數(shù)較多，降低新生兒留置胃管滑脫率是非常重要的[4]。因此，筆者所在科運(yùn)用了品管圈活動(dòng)來(lái)降低新生兒留置胃管的滑脫率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2017年1-6月活動(dòng)開(kāi)展前留置胃管的新生兒患者為改善前組，共73例。選取2017年7-12月活動(dòng)開(kāi)展后留置胃管的新生兒患者為改善后組，共72例。將需留置胃管超過(guò)1 d的新生兒患者為研究對(duì)象；排除外院留置帶入胃管的患兒，胃管固定處皮膚異常的患兒及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒。兩組患兒年齡、性別、病種等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

改善前后胃管置入操作者均為本科室有經(jīng)過(guò)新生兒胃管置入培訓(xùn)的護(hù)理人員，胃管選用一次性使用胃管F6（蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司）。

1.2.1 開(kāi)展QCC活動(dòng)前 常規(guī)留置胃管，使用3M膠布塑形固定，經(jīng)口置胃管者將胃管固定下頜或嘴角處，經(jīng)鼻者固定于鼻尖。胃管固定后，做好標(biāo)識(shí)，每班床頭交接班，保持胃管的在位、通暢。胃管連續(xù)使用7 d，每周更換一次。

1.2.2 開(kāi)展QCC活動(dòng) （1）確定主題。成立9個(gè)護(hù)理人員組成的QCC小組，收集護(hù)理工作中需要解決的五個(gè)護(hù)理問(wèn)題，由輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)組織圈員參與討論，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)迫切性、可行性、圈能力、上級(jí)政策4個(gè)方面，采用最高5分、中間3分、最低1分為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)QCC成員投票，最后將評(píng)分最高的“降低新生兒留置胃管的滑脫率”確定為該活動(dòng)的主題。（2）計(jì)劃擬定。按照PDCA循環(huán)，分別按30%、40%、20%、10%的比例制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表，開(kāi)展活動(dòng)，制定具體活動(dòng)計(jì)劃表。（3）現(xiàn)狀把握。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法將可能出現(xiàn)留置胃管滑脫的原因進(jìn)行分析，制定新生兒胃管滑脫調(diào)查表，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的調(diào)查，根據(jù)80/20原則，從圖1發(fā)現(xiàn)留置胃管非計(jì)劃性脫出的主要原因是：饑餓、肢體未約束、不舒服、吐沫，因此將上述原因列為本活動(dòng)改善的重點(diǎn)。（4）目標(biāo)設(shè)定。根據(jù)QCC目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)新生兒留置胃管滑脫率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定[2]。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=59%-（59%×80.3%×70%）=25.84%。（5）解析。明確目標(biāo)后繪制魚(yú)骨圖，從護(hù)理人員、患兒、方法、材料四個(gè)方面，分析原因（圖2），經(jīng)過(guò)圈員的評(píng)分，選出饑餓、不舒服、肢體未約束、吐沫、護(hù)理人員巡視不到位為要因。（6）對(duì)策擬定。經(jīng)過(guò)圈員的集體討論，根據(jù)主要原因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出改善方法，并對(duì)每一方法根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分，按照80/20原則擬定對(duì)策方案。首先規(guī)范統(tǒng)一胃管固定方法：膠布選用3M膠布（3M Health Care，2733），3M透明敷貼（3M Health Care，1624W）。經(jīng)口固定方法：“T”型膠布貼于下巴+1/2張3M敷貼加固固定。經(jīng)鼻固定方法：“T”型膠布貼于鼻尖+臉頰“高舉平臺(tái)”法固定[5]。①針對(duì)患兒煩躁哭鬧引起的胃管滑脫：加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)疾病的觀察能力，查找患兒煩躁哭鬧的原因，嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加大安撫力度或取俯臥位增加安全感。操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的刺激。②針對(duì)肢體未約束引起拔管的情況：規(guī)范胃管放置位置；新生兒一般不用約束帶約束肢體，予穿戴嬰幼兒專用手套或包被包裹。③針對(duì)吐沫情況：置管前清理口鼻腔周圍皮膚，加強(qiáng)巡視，及時(shí)清理呼吸道分泌物，膠布或敷貼潮濕時(shí)及時(shí)更換，確保膠布及敷貼清潔干燥。④針對(duì)護(hù)理人員巡視情況：加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員包括輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修，實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員對(duì)胃管重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)巡視次數(shù)，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心和愛(ài)心。（7）對(duì)策實(shí)施與檢討。修改新生兒胃管滑脫調(diào)查表，按照PDCA程序，對(duì)擬定的對(duì)策進(jìn)行實(shí)施及效果評(píng)估。對(duì)不合理的，予以及時(shí)反饋及處理[6]。①由護(hù)士長(zhǎng)及圈長(zhǎng)傳達(dá)、學(xué)習(xí)制定的對(duì)策，其他圈員協(xié)助配合監(jiān)督，科室全體人員嚴(yán)格按照修改后的新生兒胃管滑脫調(diào)查表及擬定的對(duì)策要求實(shí)施。②每個(gè)班次均至少由一名圈員負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理及反饋，護(hù)士長(zhǎng)及圈長(zhǎng)隨時(shí)檢查，保證對(duì)策實(shí)施的順利進(jìn)行。（8）效果評(píng)價(jià)?；顒?dòng)中留置胃管固定處完好，前端部分或全部脫出體腔；胃管固定處松動(dòng)，胃管仍有部分留在體腔；胃管全部脫出體腔均判斷為留置胃管滑脫。通過(guò)圖3比較了干預(yù)前后留置胃管的滑脫率。并計(jì)算該活動(dòng)的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后滑脫率-改善前滑脫率）×100%/（目標(biāo)值-改善前滑脫率），進(jìn)步率=（改善前滑脫率-改善后滑脫率）×100%/改善前滑脫率。（9）建立標(biāo)準(zhǔn)化胃管留置流程，并進(jìn)行檢討與改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，對(duì)開(kāi)展QCC活動(dòng)前后新生兒胃管滑脫例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間采用字2檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改善前共收集73例，滑脫43例，滑脫率為59%。改善后共收集72例，滑脫18例，滑脫率為25%。改善后比改善前的滑脫率下降了34%。改善前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=17.1，P<0.05）。QCC活動(dòng)開(kāi)展后降低新生兒留置胃管的滑脫率中目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為102.53%，進(jìn)步率為57.63%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

通過(guò)品管圈活動(dòng)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化胃管留置流程，具體如下：評(píng)估患兒，選擇置管方式（經(jīng)口/鼻），根據(jù)所選置管方式規(guī)范固定胃管（經(jīng)口固定方法：“T”型膠布貼于下巴+1/2張3M敷貼加固固定。經(jīng)鼻固定方法：“T”型膠布貼于鼻尖+臉頰“高舉平臺(tái)”法固定）；胃管固定后，做好標(biāo)識(shí)，每班床頭交接班，認(rèn)真檢查是否在位、通暢，未引出液體要查找原因，如堵塞或不在胃內(nèi)，及時(shí)采取措施，保持胃管引流通暢[7]。加強(qiáng)巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)處理：（1）膠布或敷貼松動(dòng)、潮濕及時(shí)更換固定；（2）患兒饑餓、哭鬧不適，給予安撫，查找原因，滿足生理需求；（3）吐沫者及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止敷貼潮濕及胃管滑脫；（4）煩躁明顯者，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用藥[8-9]。胃管連續(xù)使用7 d，應(yīng)每周更換一次，經(jīng)鼻置管者應(yīng)雙側(cè)鼻腔輪流進(jìn)行，胃管敷貼有松動(dòng)或者污染時(shí)應(yīng)立即更換。密切觀察病情變化情況，如病情允許根據(jù)醫(yī)囑拔除胃管。

品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，規(guī)范了新生兒留置胃管的操作流程，不僅減輕了患兒反復(fù)插管的痛苦，降低患兒住院費(fèi)用，減輕了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。而且減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了工作效率。護(hù)理人員對(duì)QCC活動(dòng)的手法也有較好地掌握，加深了對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解及鞏固，增加了護(hù)理人員間的溝通及責(zé)任心，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)間凝聚力及圈員解決問(wèn)題的能力[12]。

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（收稿日期：2018-04-19）