饒健 尤顥 孫勇 牛田 宋世波 胡珀元

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)40例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、安全性及應(yīng)用價(jià)值。方法：2015年6月-2017年12月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心外科接受胸腔鏡二尖瓣手術(shù)治療的40例患者。根據(jù)二尖瓣病變類型分為風(fēng)濕性二尖瓣病變12例，二尖瓣退行病變24例，感染性心內(nèi)膜炎4例，合并中重度三尖瓣關(guān)閉不全8例。手術(shù)采用雙腔氣管插管，單肺通氣。股動(dòng)、靜脈插管，建立體外循環(huán)。右側(cè)胸壁打孔，在胸腔鏡輔助下進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。結(jié)果：40例患者住院期間無死亡，未發(fā)生術(shù)后低心排，術(shù)中轉(zhuǎn)正中開胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者術(shù)后引流多，行二次胸腔鏡下探查止血。全組患者二尖瓣成形26例，二尖瓣置換14例，其中8例同期行三尖瓣成形術(shù)。二尖瓣成形組行二尖瓣后葉部分切除并縫合15例、人工腱索18例、緣對(duì)緣技術(shù)2例、裂缺縫合1例、交界縫合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形環(huán)固定瓣環(huán)。結(jié)論：胸腔鏡輔助二尖瓣手術(shù)治療臨床安全可行，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，美容效果好，具有良好應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù)； 二尖瓣手術(shù)； 價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the safety and efficacy for patients undergoing mitral surgery with video-assisted thoracoscopic assistance（VATS）.Method：We retrospectively analyzed 40 patients who underwent VATS for mitral valve surgery in the department of cardiovascular surgery of Xiamen Cardiovascular Hospital from June 2015 to December 2017.There were 12 patients with rheumatic mitral valve disease，24 patients with degenerative mitral valve disease，4 patients with infective endocarditis and 8 patients associated with moderate to severe tricuspid regurgitation.All patients were ventilated with a double lumen endotracheal tube after general anesthesia.Superior vena cava，right femoral artery and vein cannulation were used to establish cardiopulmonary bypass（CPB）.Three holes were poked respectively in the intercostal space at right chest wall.Intracardial procedures were completed through video-assisted approach.Result：No patient was converted to median thoracotomy and no perioperative death was found，with 1 patient for re-exploration for bleeding.All procedures included，26 patients with mitral valve repair，12 patients with mitral valve replacement，concomitantly 8 patients with tricuspid valve repair.The mitral valve repair group included，15 patients with resection and suture of partial posterior mitral valve，18 patients with artificial chodae，2 patients with edge to edge technique，1 patient with fissure suture，3 patients with commissure suture，all mitral valve repair group patients treated with mitral prothetic ring.Conclusion：VATS for mitral valve surgery is a safe and feasible procedure with minimally invasive，low postoperative morbidity，good cosmetic results and wide application prospects.

【Key words】 Video-assisted thoracoscopic surgery； Mitral valve surgery； Value

First-authors address：Xiamen Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361004，China

隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化，胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)在國內(nèi)得到迅速發(fā)展。胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)具有在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)情況下創(chuàng)傷更小、失血少、術(shù)后恢復(fù)較快、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較高的特點(diǎn)，在臨床上已被醫(yī)患雙方所普遍接受，也逐漸得到越來越多臨床應(yīng)用[1-2]。廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院近3年應(yīng)用胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)為二尖瓣病變患者實(shí)施手術(shù)，總體手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2015年6月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例二尖瓣病變患者，其中男26例，女14例，年齡40～63歲，平均（51.6±7.2）歲；體重44～79 kg，平均（64.4±4.5）kg。所有患者經(jīng)病史、體格檢查、超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位X線、心電圖明確診斷，50歲以上患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中包括風(fēng)濕性二尖瓣病變12例，二尖瓣退行病變24例，其中前葉病變6例，后葉病變16例，前后葉病變2例，感染性心內(nèi)膜炎4例，同期合并中重度三尖瓣關(guān)閉不全8例。術(shù)前心臟彩超檢查左心房直徑43～64 mm，平均（56.3±4.1）mm；左心室舒張末期直徑38～67 mm，平均（49.8±8.7）mm；左室射血分?jǐn)?shù)（EF）0.42～0.60，平均（0.45±0.12）。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)14例。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)采用靜吸復(fù)合全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉。仰臥位，右側(cè)墊高約30°，留置食道超聲探頭，放置體表除顫電極。手術(shù)需要股動(dòng)脈、股靜脈、右頸內(nèi)靜脈插管建立閉式體外循環(huán)，必要應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流。取右前外側(cè)第4肋間長5 cm切口，置入軟組織保護(hù)器，微創(chuàng)肋骨牽開器開胸，經(jīng)第4肋間腋中線水平2 cm切口為腔鏡切口，經(jīng)腋前線第3肋間2 cm切口主動(dòng)脈阻斷鉗切口，切口均使用保護(hù)套，操作口置入一細(xì)管持續(xù)二氧化碳?xì)怏w注入右側(cè)胸腔。在腔鏡指引下平行膈神經(jīng)上方3 cm切開心包，上至主動(dòng)脈返折，下至下腔靜脈并分別懸吊固定于后外側(cè)胸壁切口。升主動(dòng)脈前壁縫灌注荷包線，插長灌注針頭灌注心肌保護(hù)液，心肺轉(zhuǎn)流后，置入Chitwood阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，沿房間溝切口入左心房，置入左心引流，放置微創(chuàng)心房拉鉤，用腔鏡心外科手術(shù)器械，完成二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)，合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全者采用三尖瓣成形環(huán)間斷縫合成形。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后出院患者門診或電話隨訪，評(píng)價(jià)心功能情況、登記心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、胸片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查。

2 結(jié)果

2.1 早期臨床結(jié)果

全組中二尖瓣成形26例，二尖瓣置換14例，其中8例同期行三尖瓣成形術(shù)。二尖瓣成形組行二尖瓣后葉部分切除并縫合15例、人工腱索18例、緣對(duì)緣技術(shù)2例、裂缺縫合1例、交界縫合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形環(huán)固定瓣環(huán)。2例患者術(shù)中食道超聲監(jiān)測(cè)二尖瓣成形不滿意，再次阻斷，1例改行二尖瓣置換術(shù)，另1例再次修復(fù)結(jié)果滿意。全組病例圍術(shù)期及術(shù)后30 d內(nèi)無死亡，無圍術(shù)期卒中。全組病例無股動(dòng)靜脈插管損傷致下肢缺血，無術(shù)中轉(zhuǎn)正中切口。全組患者手術(shù)時(shí)間147～236 min，平均（195.3±58.6）min；體外循環(huán)時(shí)間87～186 min，平均（126.7±44.1）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間57～128 min，平均（83.7±31.4）min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間6.3～38.2 h，平均（12.6±3.6）h。術(shù)后24 h胸液引流量50～1 260 ml，平均（237.3±308.9）ml。術(shù)后住院天數(shù)6～12 d，平均（6.3±2.6）d。全組患者1例術(shù)后出血，二次胸腔鏡探查止血，術(shù)中出血部位為胸壁切口；1例術(shù)后腎功能不全行透析治療。

2.2 早期隨訪結(jié)果

患者出院后成功隨訪39例，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，術(shù)后1例患者超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣瓣周漏1例，目前無明顯臨床癥狀，持續(xù)隨訪中。統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左房直徑35～50 mm，平均（47.3±4.6）mm；左心室舒張末期直徑36～58 mm，平均（45.3±6.2）mm；左室射血分?jǐn)?shù)（EF）0.47～0.61，平均0.48±0.17，術(shù)后心功能評(píng)價(jià)（NYHA）Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)10例。

3 討論

二尖瓣疾病是心臟外科常見病種，常規(guī)胸骨正中入路行二尖瓣成形或置換手術(shù)臨床已廣泛應(yīng)用，但存在手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后創(chuàng)面滲血多，患者恢復(fù)時(shí)間較慢，及破壞胸廓連續(xù)性致慢性疼痛等不足。胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于患者保留完整胸骨及整體胸廓結(jié)構(gòu)，有利于早期恢復(fù)，遠(yuǎn)期疼痛減輕[3]。Castro等[4]報(bào)道，胸腔鏡二尖瓣或房間隔缺損手術(shù)較正中開胸體外循環(huán)時(shí)間延長，但術(shù)后疼痛減輕，胸腔引流管留置時(shí)間縮短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間僅（5.2±1.0）d。Davierwala等[5]報(bào)道3 438例微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者，術(shù)后30 d死亡率為0.8%，隨訪5年及10年生存率分別為（85.7±0.6）%及（71.5±1.2）%。顯示出胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)總體安全性不亞于傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣手術(shù)。二尖瓣術(shù)后房顫發(fā)生可能導(dǎo)致患者血栓栓塞事件發(fā)生，影響預(yù)后。Mihos等[6]對(duì)比571例二尖瓣手術(shù)研究顯示，微創(chuàng)組房顫發(fā)生率為25%，而常規(guī)正中開胸組房顫發(fā)生率37%。Cheng等[7]報(bào)道14 677名患者行二尖瓣手術(shù)meta分析顯示，以30 d術(shù)后死亡率比較，胸腔鏡二尖瓣手術(shù)組為1.2%，低于正中開胸組1.5%，提示胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)患者獲益更大。

胸腔鏡輔助二尖瓣手術(shù)也要高度重視術(shù)前患者篩查，排除手術(shù)禁證，目前筆者所在醫(yī)院胸腔鏡二尖瓣手術(shù)主要禁忌證包括：（1）術(shù)前超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者；（2）嚴(yán)重胸廓畸形；（3）右胸手術(shù)史胸腔廣泛粘連者；（4）嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)靜脈畸形患者；（5）合并嚴(yán)重冠脈病變者；（6）術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化；（7）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者。Modi等[8]報(bào)道，1 178例微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者，其中1.6%因術(shù)中發(fā)生主動(dòng)脈夾層、房室溝破裂、回旋支冠狀動(dòng)脈損傷、嚴(yán)重二尖瓣瓣環(huán)鈣化等原因中轉(zhuǎn)正中開胸手術(shù)。

本組1例患者術(shù)后出血多，二次胸腔鏡手術(shù)探查為胸壁切口肋間動(dòng)脈出血，考慮術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)套壓迫創(chuàng)面不易觀察出血，術(shù)后引起遲發(fā)出血，因此對(duì)胸壁切口應(yīng)反復(fù)查看認(rèn)真止血[9]。胸腔鏡二尖瓣手術(shù)較正中切口手術(shù)操作難度更大，需要術(shù)者有豐富的正中常規(guī)二尖瓣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Holzhey等[10-12]報(bào)道術(shù)者通常需要經(jīng)過50例以上胸腔鏡心臟手術(shù)積累完成學(xué)習(xí)曲線并每年保持手術(shù)數(shù)量以保證手術(shù)質(zhì)量。

充分暴露術(shù)野往往是外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)，在胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)，配合微創(chuàng)左房拉鉤能充分暴露二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，可順利實(shí)施常用二尖瓣成形技術(shù)。本組二尖瓣成形患者使用包括二尖瓣后葉部分切除縫合、人工腱索、雙孔技術(shù)、交界縫合、瓣環(huán)成形等技術(shù)，手術(shù)操作及臨床效果與常規(guī)正中開胸組無明顯差異。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)安全有效，值得臨床推廣。同時(shí)也應(yīng)不斷總結(jié)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)質(zhì)量，讓更多患者獲益。

參考文獻(xiàn)

[1] Vollroth M，Seeburger J，Garbade J，et al.Minimally invasive mitral valve surgery is a very safe procedure with very low rates of conversion to full sternotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（1）：e13-e15.

[2]俞世強(qiáng)，徐學(xué)增，易蔚，等.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：87-90.

[3]易定華.胸腔鏡心臟外科進(jìn)展[J].中國心血管病研究雜志，2005，3（5）：325-326.

[4] Castro N J V，Melo E，F(xiàn)ernandes J，et al.Mitral valve and atrial septal defect surgery：minimally invasive or sternotomy approach[J].Arq Bras Cardiol，2012，99（2）：681-687.

[5] Davierwala P M，Seeburger J，Pfannmueller B，et al.Minimally invasive mitral valve surgery：“The Leipzig experience”[J].Annals of Cardiothoracic Surgery，2013，2（6）：744-750.

[6] Mihos C G，Santana O，Lamas G A，et al.Outcomes of Right Minithoracotomy Mitral Valve Surgery in Patients With Previous Sternotomy[J].Annals of Thoracic Surgery，2011，91（6）：1824-1827.

[7] Cheng D C，Martin J，Lal A，et al.Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery：a meta-analysis and systematic review.Innovations（Phila），2011，6（2）：84-103.

[8] Modi P，Rodriguez E，Rd H W，et al.Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery：a 12-year，2-center experience in 1178 patients[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2009，137（6）：1481-1487.

[9]徐學(xué)增，石廣永，陳亞武，等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術(shù)1281例[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（4）：195-197.

[10] Holzhey D M，Seeburger J，Misfeld M，et al.Learning minimally invasive mitral valve surgery：a cumulative sum sequential probability analysis of 3895 operations from a single high-volume center[J].Circulation，2013，128（5）：483.

[11] Murzi M，Cerillo A G，Bevilacqua S，et al.Enhancing departmental quality control in minimally invasive mitral valve surgery：a single-institution experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（3）：500-506.

[12] Gammie J S，Zhao Y，Peterson E D，et al.Less-invasive mitral valve operations：trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].The Annals of thoracic surgery，2010，90（5）：1408-1410.

（收稿日期：2018-08-01）