馮進益 谷暘 游戊己 汪延斌

【摘要】 目的：總結(jié)改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關節(jié)囊松解肌腱延長術治療重度踇外翻畸形的臨床效果。方法：2006年3月-2014年5月，采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關節(jié)囊松解肌腱延長術治療重度踇外翻畸形患者26例共44足。結(jié)果：術后評價，優(yōu)33足，良11足，無術后切口感染、畸形復發(fā)、截骨處骨不愈合、踇內(nèi)翻等并發(fā)癥。結(jié)論：采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關節(jié)囊松解肌腱延長術治療重度踇外翻畸形可同時矯正踇外翻、跖內(nèi)翻和第2趾錘狀指畸形，獲得滿意的臨床療效。

【關鍵詞】 踇外翻； 改良McBride法； 截骨術； 關節(jié)囊松解肌腱延長術； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical effect of modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus.Method：From March 2006 to May 2014，the modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening was used to treat 26 patients with severe hallux valgus（44 feet）.Result：Postoperative evaluation was excellent in 33 feet，good in 11 feet.No postoperative infection，deformity recurrence，osteotomy nonunion，varus and other complications were observed.Conclusion：The modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus deformity can correct the hallux valgus，metatarsal varus and the second toe mallet finger malformation at the same time，obtaining satisfactory clinical effect.

【Key words】 Hallux valgus； Modified McBride method； Osteotomy； Joint capsule release tendon lengthening； Clinical efficacy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

踇外翻是足部常見畸形，雙側(cè)多見，青年時開始發(fā)病，發(fā)病率約17%，隨著年齡增長，發(fā)病率增加，女性多見，約為男性的15～19倍[1-2]。其發(fā)生發(fā)展不僅與后天因素密切相關，還具有遺傳性，有報道其為常染色體顯性遺傳，50%～90%患者具有家族遺傳史[3]。臨床表現(xiàn)為第1跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛，重度患者穿任何鞋子均感疼痛，無法行走，嚴重影響日常工作及生活；而需要手術治療解除患者疼痛、恢復前足功能并矯正畸形[4-5]?；仡櫡治?006年3月-2014年5月，對重度踇外翻畸形患者26例共44足采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關節(jié)囊松解肌腱延長術治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）根據(jù)Mann[6]踇外翻嚴重程度分類，明確診斷為重度踇外翻畸形患者。（2）畸形經(jīng)保守治療無效，嚴重影響生活或者工作。排除標準：（1）單純影像學畸形無疼痛等臨床癥狀。（2）全身疾病無法耐受手術、足部感染潰瘍等手術禁忌患者。（3）類風濕關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等引起的畸形。本組患者共26例，44足，男4例，女22例；年齡22～76歲，平均45.8歲，病程5～27年，平均12年。手術前后均囑患者站立于攝影臺上，行足負重正位X線片，投照方向想足跟側(cè)傾斜15°，以第3跖骨基底部為中心攝片。術前踇外翻角（Hallux valgus angle，HVA）37°～52°，平均44.8°，第1、2跖骨間夾角（inter metatarsal angle，IMA）為17°～24°，平均為20.2°，第1跖趾關節(jié)籽骨半脫位、脫位。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉或者腰麻，手術在氣壓止血帶控制線進行，于第1、2趾間背側(cè)偏踇趾做長約4 cm縱向切口，保護第1趾背皮神經(jīng)及第1趾背靜脈。松解外側(cè)關節(jié)囊，顯露踇收肌止點，活動踇趾見收肌緊張，于止點處切斷內(nèi)收肌，普通縫線固定標記備用。顯露松解第2趾趾伸肌腱及關節(jié)囊，松解部分背側(cè)關節(jié)囊，矯正第2趾錘狀指畸形，使第2趾伸平后，克氏針固定第2跖趾關節(jié)。探查第2趾趾伸肌腱，若張力明顯，則行“Z”字延長。

于第1跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱向切口，“U”形切開踇跖關節(jié)囊內(nèi)側(cè)，顯露關節(jié)切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)增生骨贅、磨平，將切下的骨塊去除關節(jié)軟骨及軟組織備用。在第1跖骨基底部內(nèi)側(cè)做約4 cm長切口，距第1跖骨基底部關節(jié)面約0.5～1 cm處，用骨刀平行關節(jié)面截骨，保留外側(cè)皮質(zhì)，外翻骨折遠端，將切下的跖骨頭骨塊植入到內(nèi)側(cè)骨缺損處，糾正第1跖骨內(nèi)翻，使第1、2跖骨間的夾角控制在10°以內(nèi)，克氏針臨時固定，術中透視確認矯正位置滿意后，用3孔T型鋼板固定。將踇收肌腱止點下移至第1跖骨頸腓側(cè)，鉚釘固定，拉緊肌腱，與外側(cè)殘余關節(jié)囊及骨膜縫合。重疊縫合內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，踇外翻畸形基本矯正。

術后第1、2趾間置紗布墊，使第1趾列保持在一條直線上，加壓包扎，石膏外固定4～6周。復查X線片骨折愈合后，拆除包扎敷料、石膏，負重功能鍛煉。

1.3 療效標準

根據(jù)功能評量表Maryland進行評分：優(yōu)（90～100分），良（75～89分），可（50～74分），差（<50分）[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，手術前后HVA、IMA計量資料以（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組26例，44足，患者均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均18個月，優(yōu)（90～100分）33足，良（75～89分）11足，優(yōu)良率100%。手術前后X線片檢查，HAV術前（44.8±0.9）°，術后（13.4±0.7）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；第1、2 IMA術前（20.2±0.8）°，術后（8.2±0.6）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；籽骨全部復位。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、截骨處骨不愈合、畸形復發(fā)、踇內(nèi)翻等并發(fā)癥。足部各趾外觀恢復良好，踇囊炎癥狀消失，第2、3跖骨頭底胼胝體消失且疼痛緩解。

3 討論

踇外翻是足部復合畸形，除了踇趾外翻畸形外，還伴有第1跖趾關節(jié)踇囊炎、第1跖骨內(nèi)翻、第2趾錘狀趾畸形及第2、3跖骨頭下痛性胼胝體形成。上述病理可知踇外翻畸形最主要的結(jié)構(gòu)異常主要是由跖楔關節(jié)、第1跖骨、跖趾關節(jié)、近側(cè)及遠側(cè)趾間關節(jié)所構(gòu)成的第一趾列異常[8]。手術主要針對上述幾個病理表現(xiàn)進行矯正，尤其是矯正第一趾列異常，從而獲得滿意的臨床效果即功能良好、外形美觀、疼痛消失并擴大了穿鞋的可選范圍。

臨床應用與踇外翻矯形的手術方式多達200余種，可歸納為5類：（1）軟組織平衡手術經(jīng)典是術式為McBride手術，主要是矯正踇趾近節(jié)趾骨外翻畸形。（2）骨切除術代表術式有Keller手術和Mayo手術。（3）矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術，或同時施行軟組織手術和/或骨切除術。（4）第1跖趾關節(jié)融合手術。（5）小切口手術[9-10]。踇外翻手術矯正原則主要體現(xiàn)在外翻截骨矯形、切除骨突、緊縮關節(jié)囊這三大方面。因此，理想的踇外翻手術必須滿足以下幾點要求：（1）矯正畸形能力強，易于術中調(diào)整操作。（2）截骨后骨愈合率高，盡量減少骨不愈合的發(fā)生率。（3）截骨面穩(wěn)定性好，內(nèi)固定物植入簡單可靠。（4）軟組織重建效果穩(wěn)定，不易失效。針對不同程度的踇外翻采用不同的手術方法，這已形成共識。本文針對重度踇外翻患者畸形角度大，故筆者選擇第（3）種術式為主要手術方式，采用微型鋼板固定代替原來常用的克氏針固定，解決了固定不可靠，造成矯正效果不理想甚至失敗等問題；同時避免克氏針外露感染等并發(fā)癥。在軟組織平衡術中，將踇收肌斷端通過鉚釘直接固定在跖骨頭上，不僅獲得即時穩(wěn)定，還可避免既往單純縫線縫合出現(xiàn)縫線脫落固定失敗，造成畸形復發(fā)等并發(fā)癥。最后，矯正前足其他畸形如錘狀指等，盡最大可能恢復患足外形，擴大穿鞋適應范圍。

針對第一趾列異常，采用手術方式為第1跖骨基地部截骨、外翻楔形植骨再結(jié)合跖趾關節(jié)軟組織手術。通過基底部截骨、取內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅做外翻楔形植骨，糾正第1、2跖骨間夾角，使第一趾列保持直線，避免屈伸肌腱因跖骨內(nèi)翻形成弓弦狀態(tài)，導致踇內(nèi)翻或者踇外翻復發(fā)。再聯(lián)合松解外側(cè)關節(jié)囊、緊縮內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和踇收肌腱移位平衡軟組織，恢復并維持足橫弓。另外，松質(zhì)骨處不完全截骨保留一側(cè)骨皮質(zhì)利于骨折端對位、對線及固定，并保持第1跖骨的長度。除了減少延遲愈合或骨不愈合的發(fā)生率，還可因保持了第1跖骨的絕對長度，保留有效的縱向力臂，不僅增加第1跖骨頭負重，還恢復了足橫弓，減少了第2、3跖骨頭的負重，使其下方胼胝體減輕并逐漸消失、疼痛緩解。這與文獻[11-12]報道相一致。再根據(jù)術前第2跖趾關節(jié)畸形情況，進行關節(jié)囊松解、肌腱延長矯正錘狀趾畸形，必要時克氏針內(nèi)固定保證矯形效果。有效地彌補了傳統(tǒng)手術方法中，未重視第2、3跖骨頭下痛性胼胝體和對第2趾畸形的矯正，患者經(jīng)常殘留疼痛感及外形不夠滿意。本組患者經(jīng)過相應處理后獲得了滿意的隨訪結(jié)果。

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，除了恢復良好功能外，患者對外形美觀的意愿有增無減，尤其是女性患者，而踇外翻畸形女性發(fā)病率遠遠高于男性，究其原因可能與長期穿高跟鞋有關，因高跟站立時，足前部被塞入一狹小的三角形區(qū)域內(nèi)，堅硬的鞋面迫使踇趾外翻并略外旋，小趾內(nèi)翻、內(nèi)旋，中間3趾近端趾間關節(jié)強度屈曲，跖趾關節(jié)和遠端趾間關節(jié)過度伸直[10]。針對上述病理機制除了常規(guī)處理踇外翻畸形后，還需解決第2趾甚至第3趾的畸形，盡最大限度恢復外觀。

總之，采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關節(jié)囊松解肌腱延長術治療重度踇外翻畸形可同時矯正踇外翻、跖內(nèi)翻和第2趾錘狀指畸形，獲得滿意的臨床療效。

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（收稿日期：2018-08-09）