潘平東 鞠大闖 丁喜坤

【摘要】 目的：觀察選擇性外剝內(nèi)扎術(shù)配合芍倍注射液治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法：選取2016年6月-2017年6月于筆者所在醫(yī)院接受治療的112例環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組兩組，每組56例。對(duì)觀察組患者給予選擇性外剝內(nèi)扎術(shù)配合芍倍注射液治療，對(duì)照組患者則行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行處理，對(duì)比觀察兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組總有效率均為100%。觀察組傷口愈合時(shí)間（15.5±2.0）d，明顯早于對(duì)照組；術(shù)后48 h疼痛，Ⅰ度疼痛（患者可忍受），觀察組高于對(duì)照組，Ⅱ、Ⅲ度疼痛（需藥物鎮(zhèn)痛），觀察組低于對(duì)照組；觀察組繼發(fā)出血3例（5.4%），肛周水腫5例（8.9%），明顯低于對(duì)照組。觀察組肛門(mén)狹窄1例（1.8%）和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率2例（3.6%），明顯低于觀察組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：選擇性外剝內(nèi)扎術(shù)配合芍倍注射液的方法治療環(huán)狀混合痔簡(jiǎn)單易行，可以降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血，減輕肛門(mén)水腫，縮短傷口愈合時(shí)間，降低肛門(mén)狹窄發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】 選擇性外剝內(nèi)扎術(shù)； 芍倍注射液； 環(huán)狀混合痔

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of selective exfoliation and internal ligation combined with Shaobei Injection in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Method：112 cases of annular mixed hemorrhoids were selected in our hospital from June 2016 to June 2017 as the research object.They were randomly divided into the control group and the observation group of two groups，56 cases in each group.The patients in the observation group were treated with selective exfoliation and internal ligation and Shaobei Injection.The control group was treated with traditional exfoliation and internal ligation，and the clinical effects of the two groups were compared.Result：The total effective rate of both the observation group and the control group was 100%.The time of wound healing （15.5±2.0）d in the observation group was significantly lower than that of the control group，the postoperative 48 h pain and Ⅰ degree pain（patient tolerable），the observation group was higher than the control group，the pain of the second and third degree（requiring drug analgesia），the observation group were lower than the control group，the secondary hemorrhage in the observation group was 3 cases（5.4%），and the incidence of perianal edema in 5 cases（8.9%） was obvious，were lower than the control group.Anal stenosis in 1 case（1.8%） and recurrence rate in 2 cases（3.6%） in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：It is simple and easy to treat circular mixed hemorrhoids with selective external stripping and internal ligation combined with Shaobei Injection.It can reduce postoperative pain，reduce postoperative bleeding，reduce anus edema，shorten the healing time of wound，reduce the incidence of anal stenosis and relapse rate，and the treatment effect is good.

【Key words】 Selective exfoliation and internal ligation； Shaobei Injection； Circular mixed hemorrhoids

First-authors address：Peoples Hospital of Yantian District in Shenzhen City，Shenzhen 518081，China

混合痔在肛腸科中較為常見(jiàn)，是一種多發(fā)性疾病，其發(fā)病率是肛門(mén)直腸疾病的80%左右[1]?；旌现讨饾u加重，呈環(huán)狀脫出肛門(mén)外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀混合痔[2]。環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科難治病之一，最終需手術(shù)治療。傳統(tǒng)上以外剝內(nèi)扎術(shù)為主要治療方案，但因術(shù)后疼痛、出血等弊端受到一定程度限制[3]。

芍倍注射液收斂固澀、涼血止血、活血化瘀。用于各期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔治療中的止血、使痔核萎縮。本研究對(duì)比單純外剝內(nèi)扎手術(shù)治療和選擇性外剝內(nèi)扎手術(shù)配合藥物注射治療對(duì)環(huán)狀混合痔的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》。選取筆者所在科2016年6月-2017年6月診斷為環(huán)狀混合痔并收住入院的患者作為本次研究對(duì)象，排除20歲以下，65歲以上，患有心腦血管病、糖尿病、血液病及其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)疾病及不適宜手術(shù)者，共有112例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組56例。觀察組男30例，女26例，年齡22～67歲，平均（40.6±3.6）歲。對(duì)照組男29例，女27例，年齡20～65歲，平均（42.1±1.9）歲。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的一般資料，兩組資料的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組之間有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用放射狀切口外剝內(nèi)扎術(shù)治療方法。手術(shù)根據(jù)情況采用腰麻或局麻，患者取截石位，選取3～5個(gè)外痔行“V”形切口，切除外痔并向上剝離至齒狀線上0.5 cm，鉗夾內(nèi)痔基底部，“8”字縫扎，剪除并保留殘端約0.5 cm。

1.2.2 觀察組 選擇脫出水腫較為嚴(yán)重點(diǎn)行外剝內(nèi)扎術(shù)，配合較小痔核及黏膜松弛部分行芍倍注射液黏膜下注射治療方法。

芍倍注射液：河南泰豐生物科技有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030126，規(guī)格10 ml/支。

手術(shù)根據(jù)情況采用腰麻或局麻，患者取截石位，選擇脫出水腫較為嚴(yán)重點(diǎn)（一般為3、7、11點(diǎn)）外痔行“V”行切口，切除外痔并向上剝離至齒狀線上0.5 cm，鉗夾內(nèi)痔基底部，“8”字縫扎，剪除并保留殘端約0.5 cm。殘余較小痔核及黏膜松弛部分用芍倍注射液稀釋液（芍倍注射液與生理鹽水2∶1）行黏膜下注射，按照“見(jiàn)痔進(jìn)針，先小后大，退針給藥，飽滿為度”注射原則[4]，使注射部位呈粉紅色飽滿隆起可見(jiàn)血管紋理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病癥療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合。未愈：癥狀及體征無(wú)變化。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

術(shù)后觀察兩組患者：48 h內(nèi)疼痛、7 d內(nèi)肛緣水腫、術(shù)后繼發(fā)出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后隨訪1年內(nèi)肛門(mén)狹窄及痔復(fù)發(fā)情況。

術(shù)后48 h疼痛：疼痛可忍受（Ⅰ級(jí)）、需口服止痛藥（Ⅱ級(jí)）、需注射止痛藥（Ⅲ級(jí)）。

術(shù)后繼發(fā)出血：無(wú)出血或出血量小于50 ml（Ⅰ級(jí)）；出血量大于50 ml，需手術(shù)止血（Ⅱ級(jí)）。

傷口愈合時(shí)間統(tǒng)計(jì)手術(shù)日至傷口完全愈合總時(shí)間。

肛緣水腫：術(shù)后7 d內(nèi)切口周?chē)捌蚩梢?jiàn)透亮水腫。

肛門(mén)狹窄：肛門(mén)創(chuàng)口愈合后瘢痕攣縮狹窄，患者自覺(jué)肛門(mén)變小，排便困難。

復(fù)發(fā)：出院后隨訪1年，肛門(mén)?？茩z查發(fā)現(xiàn)痔組織，并出現(xiàn)明顯癥狀，如出血、腫塊脫出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組治療效果

兩組總有效率均為100%。但治愈率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組術(shù)后情況

兩組術(shù)后48 h疼痛發(fā)生情況，Ⅱ、Ⅲ度疼痛（需藥物鎮(zhèn)痛），觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。繼發(fā)出血、肛緣水腫的發(fā)生率，觀察組亦明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。肛門(mén)狹窄和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率，對(duì)照組均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間

結(jié)果顯示：觀察組切口平均愈合時(shí)間為（15.5±2.0）d，而對(duì)照組為（21.0±3.6）d。切口平均愈合時(shí)間觀察組明顯早于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

環(huán)狀混合痔為是由多發(fā)性混合痔發(fā)展而成，也稱為脫肛痔、花圈痔[6]。因脫出的痔塊較大，臨床癥狀較多，嚴(yán)重影響肛門(mén)功能和患者生活。國(guó)內(nèi)外治療方法以傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)居多，傳統(tǒng)單純外剝內(nèi)扎術(shù)式操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。但是因皮橋皺褶、切口及皮橋部極易水腫，疼痛、出血、肛門(mén)狹窄及失禁等并發(fā)癥較多，患者痛苦大，愈合時(shí)間長(zhǎng)[7]。

注射療法治療痔在西方國(guó)家沿用至今已有近150年歷史，在我國(guó)則興起于20世紀(jì)50年代，并且經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，相繼出現(xiàn)了壞死枯痔法和硬化劑萎縮法兩種療法[8]。這兩類藥易出現(xiàn)術(shù)后大出血與直腸狹窄的不良反應(yīng)[8]。收斂化瘀法是“安氏療法”創(chuàng)始人安阿玥教授根據(jù)內(nèi)痔“經(jīng)脈擴(kuò)張、血液瘀滯”的病機(jī)，于20世紀(jì)80年代提出的治痔新法則[3]。芍倍注射液是根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”的理論[9]。從作用機(jī)制來(lái)說(shuō)，該方劑不會(huì)引起痔組織產(chǎn)生硬結(jié)、瘢痕狹窄等不可逆現(xiàn)象[10]。芍倍注射液于2003年通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新藥審批，獲得國(guó)家二類中藥新藥證書(shū)，經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)其臨床療效顯著。藥效學(xué)研究證實(shí)該藥具有顯著的促止血和凝血，抗急、慢性炎癥反應(yīng)以及較強(qiáng)的收斂固澀作用，不僅可消除便血、炎癥水腫，還能使脫出的痔核組織重新粘連固定，有利于消除痔的癥狀[11]。

通過(guò)臨床觀察，觀察組和對(duì)照組的總有效率均為100%，無(wú)明顯差異。但是，對(duì)照組采用單純外剝內(nèi)扎手術(shù)，術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后出血率、肛門(mén)水腫發(fā)生率、肛門(mén)狹窄和復(fù)發(fā)率均明顯高于觀察組。傷口愈合時(shí)間明顯比觀察組長(zhǎng)。環(huán)狀混合痔行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)一般需3～5個(gè)切口，切除肛管組織較多，創(chuàng)傷較大。隨之出現(xiàn)術(shù)后水腫疼痛明顯，結(jié)扎線脫落出血概率高，愈合時(shí)間較慢，過(guò)程較為痛苦。愈合后瘢痕組織較多，瘢痕攣縮易形成肛門(mén)狹窄，對(duì)肛管收縮及舒張功能產(chǎn)生較大的影響。而選擇性外剝內(nèi)扎配合芍倍注射液治療方法則選取脫出水腫較為嚴(yán)重點(diǎn)（一般為3、7、11點(diǎn)）外剝內(nèi)扎術(shù)，一般為2～3個(gè)切口，殘余較小痔核及黏膜松弛部分用芍倍注射液行黏膜下注射。減少了切口及結(jié)扎點(diǎn)，而根據(jù)芍倍注射液的收斂化瘀功效，萎縮痔核，從而達(dá)到治愈效果。因切口較少，術(shù)后水腫疼痛較輕，愈合較快。結(jié)扎點(diǎn)較少及芍倍注射液具有固澀止血的功效，故結(jié)扎線脫落出血概率也降低。據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)，肛墊長(zhǎng)時(shí)間受重力作用而下移，久坐久站及勞累后可加重肛墊下移及局部循環(huán)淤血從而形成痔，故痔的復(fù)發(fā)率較高。而芍倍注射液的收斂化瘀則可使松弛黏膜緊致上提從而減少?gòu)?fù)發(fā)率。

綜上所述，選擇性外剝內(nèi)扎術(shù)配合芍倍注射液的方法治療環(huán)狀混合痔簡(jiǎn)單易行，可以降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血，減輕肛門(mén)水腫，縮短傷口愈合時(shí)間，降低肛門(mén)狹窄發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，明顯減輕患者痛苦，治療效果良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]路明，劉揚(yáng)，溫浩.痔上黏膜環(huán)切術(shù)與選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療Ⅲ度混合痔療效及安全性臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（12）：1310-1312.

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：420.

[3]陳柏羽.微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于重度痔瘡患者的療效對(duì)比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（34）：179-180.

[4]安阿玥.肛腸病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：331，333.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：137.

[6]孫小君，王翔.分段切除伴肛門(mén)整形術(shù)結(jié)合PPH治療環(huán)形混合痔術(shù)后恢復(fù)、疼痛及肛門(mén)功能的觀察[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2016，22（6）：600-603.

[7]陳富軍，牟奇容，賀平.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2013，19（2）：130.

[8]佟永梅，于杰，趙洪斌.外剝、內(nèi)扎加注射消痔靈治療環(huán)狀混合痔[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（12）：136.

[9]毛捷鴻，姜在龍，張磊，等.PPH聯(lián)合芍倍注射液治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（4）：541-543.

[10]馮月寧，王愛(ài)兵，佟琳，等.芍倍注射液與消痔靈治療混合痔的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（10）：1369-1371.

[11]賈蘭斯，范學(xué)順.芍倍注射液治療痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（9）：3388-3391.

（收稿日期：2018-08-15）