莊磊

摘 要 目的：觀(guān)察有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合患者自我管理的干預(yù)方案對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的影響。方法：共納入68例受試者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組34例，平均年齡（63.1±11.6）歲，其中男性17例，女性17例；對(duì)照組34例，平均年齡（62.5±10.9）歲，其中男性18例，女性16例，兩組年齡和性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組實(shí)施8周有氧訓(xùn)練加自我管理的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。在基線(xiàn)（w0）、8周末（w8）及24周末（w24）分別評(píng)估兩組受試者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表（FMA）、6分鐘步行距離（6MWD）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、Barthel指數(shù)（BI）、及主觀(guān)總體健康狀況（EQ-5DVAS）。結(jié)果：干預(yù)組w8的FMA、6MWD及BI改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組w8的FMA、6MWD、BI及EQ-5DVAS改善均優(yōu)于w0（P<0.05），而對(duì)照組僅在FMA和6MWD兩項(xiàng)改善優(yōu)于較w0（P<0.05）。兩組在w24的各項(xiàng)評(píng)估均較w0有明顯改善，但干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：有氧訓(xùn)練結(jié)合患者自我管理對(duì)腦卒中偏癱患者的預(yù)后優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理。

關(guān)鍵詞 腦卒中；偏癱；有氧運(yùn)動(dòng)；自我管理；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）22-0049-04

Effect of aerobic exercise rehabilitation combined with patient self-management on prognosis of stroke patients with hemiplegia

ZHUANG Lei（Department of Neurology of Renji Hospital affiliated to Medicine School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objectives： To observe the effect of aerobic exercise rehabilitation training combined with patient selfmanagement intervention program on the prognosis of stroke patients with hemiplegiato. Methods： A total of 68 subjects were enrolled and randomly divided into an intervention group and a control groupThere were 34 patients in the intervention group， with an average age of （63.1±11.6） years， including 17 males and 17 females； there were 34 patients in the control group， with an average age of （62.5±10.9） years， including 18 males and 16 females， and there was no significant difference in age and gender distribution between the two groups（P>0.05）. The intervention group implemented 8 weeks of aerobic training plus selfadministered rehabilitation training， and the control group received routine rehabilitation nursing. Fugl-Meyer motor function assessment（FMA）， 6-minute walking distance（6MWD）， hospital anxiety and depression scale（HADS）， Barthel index（BI）， and subjective general health status（EQ-5DVAS） were assessed at baseline（w0）， 8-week（w8） and 24-week（w24）. Results： At w8， the improvement of FMA， 6MWD and BI in the intervention group was better than that in the control group（P<0.05）. The improvement of FMA， 6MWD， BI and EQ-5DVAS at w8 in the intervention group was better than that at w0（P<0.05）， however， in the control group， only two items of FMA and 6MWD were improved better than those at w0（P<0.05）. All the evaluations at w24 in both groups were significantly improved compared with those at w0， but the intervention group was superior to the control group（P<0.05）. Conclusion： The prognostic effect of aerobic training combined with patient self-management on stroke patients with hemiplegia is better than that of routine rehabilitation nursing.

KEY WORDS stroke； hemiplegia； aerobic exercise； self-management； prognosis

全國(guó)最新研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的患病率為1596.0/10萬(wàn)，發(fā)病率為345.1/10萬(wàn)人年，而死亡率高達(dá)159.2/10萬(wàn)人年，給中國(guó)社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。而偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙等腦卒中后遺癥將不同程度的影響患者的生活自理能力和社交能力[2]，甚至引起抑郁等心理疾病[3]，嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量。

總體來(lái)說(shuō)，腦卒中幸存者的體力活動(dòng)水平不到社區(qū)中同齡人群的一半[4]。研究證明，體力活動(dòng)（包括職業(yè)及娛樂(lè)活動(dòng)）具有對(duì)抗腦卒中的保護(hù)作用[5]。相反，缺乏足夠的體力活動(dòng)會(huì)增加卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療能提高腦卒中偏癱患者的心肺運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力[7]。一項(xiàng)在48例轉(zhuǎn)為慢性期的腦卒中患者中開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，肢體負(fù)重鍛煉及全身有氧訓(xùn)練能夠改善身體平衡度、最大步速及6分鐘行走距離[8]。此外，支持和教育患者在康復(fù)療程完成以后進(jìn)行長(zhǎng)期獨(dú)立的康復(fù)鍛煉是至關(guān)重要的。本研究旨在觀(guān)察有氧體能訓(xùn)練和患者自我管理相結(jié)合的干預(yù)方案對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的影響，為腦卒中穩(wěn)定期的患者制定長(zhǎng)期有效的護(hù)理康復(fù)方案提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2015年1月至2017年1月在上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診或住院治療的72例缺血性或出血性腦卒中患者為研究對(duì)象。通過(guò)隨機(jī)分配標(biāo)號(hào)信封被隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組36例，但各有2例退出，實(shí)際每組34例。干預(yù)組中缺血性腦卒中24例，占70.6%，平均年齡（63.1±11.6）歲，平均病程（55.8±19.6）d，其中男性17例，女性17例；對(duì)照組中缺血性腦卒中21例，占61.8%，平均年齡（62.5±10.9）歲，平均病程（58.7±17.5）d，其中男性18例，女性16例。兩組缺血性腦卒中比例、性別、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)影像學(xué)（頭顱CT或MRI）明確診斷為缺血性或出血性腦卒中的首次發(fā)病者；（3）病程1～3月，病情穩(wěn)定；（4）起病時(shí)存在輕至中度單側(cè)肢體或軀體偏癱，簡(jiǎn)化FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[10]評(píng)分為50～85分；（5）保留一定的運(yùn)動(dòng)功能，至少能夠借助助力工具行走10米；（6）意識(shí)清晰，能夠交流，有足夠的認(rèn)知功能，可以理解知情同意書(shū)上的內(nèi)容并且自己簽署知情同意書(shū)；（7）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展型腦卒中或患者存在危及生命的病情；（2）既往有腦外傷、腦炎、腦膜炎或神經(jīng)退行性疾病史；（3）合并重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或存在既往病史；（4）在腦卒中發(fā)生前就存在影響行走能力的先天性或后天性疾?。ㄈ绻顷P(guān)節(jié)炎等）。試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差，或因疾病進(jìn)展和并發(fā)癥等原因不宜繼續(xù)接受干預(yù)治療，或受試者自行要求終止試驗(yàn)。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究是一項(xiàng)前瞻性的、雙臂、平行對(duì)照、隨機(jī)分配、對(duì)評(píng)估者單盲的設(shè)計(jì)。受試者在簽署知情同意書(shū)被隨機(jī)分為兩個(gè)組，分組情況對(duì)進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估的研究者始終保密。在隨機(jī)后的一周內(nèi)（w0），第8周（w8）和第24周（w24）由評(píng)估者對(duì)所有受試者進(jìn)行評(píng)估。

在基線(xiàn)評(píng)估后，由接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)干預(yù)組受試者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化有氧體能訓(xùn)練（即在功率自行車(chē)上進(jìn)行下肢踏車(chē)運(yùn)動(dòng)），起始運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為20 min/次，每周增加3 min/次，直至達(dá)到40 min/次。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)受試者的血壓、心率、呼吸、指脈氧，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在受試者自感勞累分級(jí)表Borg評(píng)分（Borg rating of perceived exertion scale，RPE）12～13分[11]。在有氧運(yùn)動(dòng)前后分別進(jìn)行5分鐘熱身和整理運(yùn)動(dòng)，如在目標(biāo)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)結(jié)束前受試者RPE超過(guò)13分，則在適當(dāng)休息后繼續(xù)進(jìn)行，直至完成目標(biāo)時(shí)長(zhǎng)。每周進(jìn)行3次有氧運(yùn)動(dòng)（周一、三、五），總共8周。在此期間，護(hù)士會(huì)口頭強(qiáng)化體能訓(xùn)練所帶來(lái)的好處，告知可行的體能訓(xùn)練方式（行走、登樓、慢跑、游泳、騎自行車(chē)等），鼓勵(lì)受試者在8周干預(yù)期結(jié)束后自行繼續(xù)鍛煉。與受試者及其護(hù)理人員共同制定干預(yù)期后的康復(fù)訓(xùn)練方案，并通過(guò)問(wèn)題將方案具體化（我將進(jìn)行有規(guī)律的體能訓(xùn)練：在哪里？什么時(shí)候？和誰(shuí)一起？訓(xùn)練頻率？每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)？何種訓(xùn)練方式？）[12]。此外，護(hù)士還會(huì)建議受試者反復(fù)練習(xí)日常生活事件，如穿衣、系鞋帶、使用電器（微波爐、電視等），并給受試者發(fā)放日記，記錄上述問(wèn)題的答案及目標(biāo)事件完成情況。護(hù)士每?jī)芍茈娫?huà)隨訪(fǎng)一次，詢(xún)問(wèn)受試者依從性，了解受試者存在的困難并幫助受試者及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案（如體能訓(xùn)練目標(biāo)無(wú)法完成，建議受試者更換體能訓(xùn)練方式，或適當(dāng)降低體能訓(xùn)練強(qiáng)度，適應(yīng)后再逐步增加），直至24周評(píng)估時(shí)回收日記。而對(duì)照組僅接受常規(guī)康復(fù)鍛煉（體位、肌力、步態(tài)訓(xùn)練）及腦卒中后護(hù)理。該項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 評(píng)估方法

（1）FMA。FMA含上肢評(píng)估10大項(xiàng)33小項(xiàng)，共66分，下肢評(píng)估7大項(xiàng)17小項(xiàng)，共34分，總分為100分，評(píng)分越低，運(yùn)動(dòng)障礙越大[10]。

（2）6分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walking distance，6MWD）[13]。6MWD是測(cè)定患者在6分鐘內(nèi)在平坦硬地上快速步行的距離，用米數(shù)表示。

（3）醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[14]。HADS共8項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，0分為無(wú)焦慮抑郁。

（4）日常生活活動(dòng)能力（Barthel Index，BI）[10]。BI是通過(guò)對(duì)進(jìn)食、洗澡、個(gè)人修飾、穿衣、兩便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓10項(xiàng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分，總分為0～100分，分值越低日常生活活動(dòng)能力越差。

（5）主觀(guān)總體健康狀況（歐洲五維健康量表視覺(jué)模擬評(píng)分，EQ-5DVAS）[15]。EQ-5DVAS是患者根據(jù)行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁等身體狀況，主觀(guān)對(duì)自身目前總體健康狀況的評(píng)分，分值為0～100分，0分及100分分別表示最壞及最佳健康狀態(tài)。

（6）RPE。RPE是根據(jù)個(gè)體自我理解的主觀(guān)用力程度來(lái)推算運(yùn)動(dòng)負(fù)荷強(qiáng)度的有效方法，常用于調(diào)控體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，或在臨床上用于調(diào)控運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。通常將有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定在RPE 12～13分的范圍內(nèi)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組在基線(xiàn)時(shí)的各項(xiàng)評(píng)估差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在8周干預(yù)期內(nèi)，干預(yù)組受試者總體依從性良好，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練完成率為96.4%；自我管理康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目完成率達(dá)到93.1%。干預(yù)組w8時(shí)的FMA及6MWD比對(duì)照組有明顯提高（P<0.001），BI也比對(duì)照組有明顯改善（P<0.05），而HADS評(píng)分和EQ-5DVAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。除HADS評(píng)分外，干預(yù)組w8時(shí)的其他各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于w0，而對(duì)照組僅有FMA及6MWD指標(biāo)較w0有明顯改善（P<0.05）。w24時(shí)，兩組的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善（P<0.01），但干預(yù)組的指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

本研究表明，在腦卒中后早期進(jìn)行強(qiáng)化體能訓(xùn)練，并且教育和指導(dǎo)患者通過(guò)自我管理進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)鍛煉，腦卒中偏癱患者的預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理治療。干預(yù)組的受試者對(duì)本研究所設(shè)定的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及自我管理的康復(fù)鍛煉耐受性及依從性均良好，提示方案可行性較好。

如何科學(xué)有效地增加腦卒中后患者的體力活動(dòng)是一項(xiàng)艱巨而極富挑戰(zhàn)的任務(wù)。國(guó)外研究表明，高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練（跑步機(jī)訓(xùn)練）能夠改善慢性卒中患者的心肺健康度[16-17]。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究也有類(lèi)似結(jié)果的報(bào)道[7，15]。通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體能的干預(yù)措施不但能夠盡快幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[8， 18]，而且能通過(guò)改善糖脂代謝，減少腦卒中患者再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)[19-20]。此外，增強(qiáng)體力活動(dòng)的干預(yù)措施還會(huì)引起一系列有益的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，如恢復(fù)患者的日常生活自理能力，改善焦慮抑郁等情緒癥狀，幫助患者恢復(fù)自信，從而提高患者的生活質(zhì)量[21]。

腦卒中后的康復(fù)是一個(gè)持久的過(guò)程，短暫的干預(yù)治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這就要求我們將一整套完善的干預(yù)方案建立在健康行為程式模型之上。該模型對(duì)慢性病或殘疾患者康復(fù)方案的設(shè)定非常有效[22]，旨在促使患者從行為意向形成（動(dòng)機(jī)階段）向外在健康行為（意志階段）有效轉(zhuǎn)化[23]，其有效性也在卒中康復(fù)中得到驗(yàn)證[15]。本研究借助這一心理模型，通過(guò)強(qiáng)化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)卒中后康復(fù)的好處，通過(guò)與患者共同制定康復(fù)方案并指導(dǎo)患者進(jìn)行安全而有效的有氧運(yùn)動(dòng)，幫助患者將意向轉(zhuǎn)化為持續(xù)性的健康行為，以達(dá)到最佳的康復(fù)目標(biāo)。

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