陳卓，袁曉亮，張亞杰，高文強

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210014）

馬蹄腎（horseshoe kidney，HSK）為最常見的腎融合畸形，在人群中發(fā)病率約0.25%，95%是在下極相連，峽部可由腎實質(zhì)或者纖維組織組成，由于存在腎旋轉(zhuǎn)不完全的解剖畸形，20%～80%容易形成結(jié)石[1]。目前認(rèn)為腎臟位置異常和變異的血供系統(tǒng)會導(dǎo)致排尿不暢，從而易發(fā)尿路感染和結(jié)石形成[2-3]。本院于2015年11月收治1例馬蹄腎伴右側(cè)腎結(jié)石患者，行經(jīng)腹腔馬蹄腎右腎盂切開取石加峽部切斷術(shù)，術(shù)后效果佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，47歲，因“反復(fù)右腰部疼痛3年余，加重1周”入院。無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及發(fā)熱。門診B超檢查示：右腎結(jié)石伴積水。CT示：雙腎發(fā)育異常考慮馬蹄腎，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎盂積水。入院后查體：腰腹部未捫及異常包塊，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，行MR平掃+增強示：馬蹄腎；右側(cè)腎盂結(jié)石伴右側(cè)腎盂擴張、積水。結(jié)石大約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。

1.2 治療方法 患者行氣管插管全麻，平臥位，取右側(cè)下腹部腹直肌旁切口，經(jīng)腹腔途徑于結(jié)腸旁溝切開腹膜，游離腎周筋膜及脂肪達右側(cè)腎臟，暴露右側(cè)腎盂，見腎盂朝向腹側(cè)，表面有一異位血管，避開異位血管，切開腎盂，取出褐色圓形結(jié)石一枚，與術(shù)前拍片相符，探查腎盂無殘余結(jié)石，腎盂輸尿管內(nèi)置入F5支架管一根，縫合腎盂，繼續(xù)游離至腎下級峽部，見峽部旁有1根異位血管，鉗夾血管后見右腎下極和峽部均變黑紫，未行峽部離斷。本例患者順利完整取出結(jié)石，無殘余結(jié)石，出血約300 ml，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，7 d后出院。復(fù)查B超未見結(jié)石，隨診6月無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

在知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中以馬蹄腎結(jié)石（horseshoe kidney stone，HSKS）為篇名檢索2007至2017年發(fā)表的北大核心期刊或科技核心期刊文章，共檢索出9篇文章，加上本文1例，共238例（244側(cè)）HSKS病例，對患者性別、Ⅰ期結(jié)石清除率、嚴(yán)重并發(fā)癥進行統(tǒng)計，見表1。

表1 2007至2017年知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收錄HSKS病例性別結(jié)構(gòu)分析

表2 2007至2017年知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收錄HSKS病例Ⅰ期結(jié)石清除率及并發(fā)癥分析

3 討論

HSK患者多為男性，男女之比約為2∶1[1]，本篇病例男女比例為2.4∶1，略高于文獻報道。HSK臨床表現(xiàn)多無任何臨床癥狀，并發(fā)結(jié)石后可出現(xiàn)腰部疼痛，并發(fā)感染后可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、膿尿等泌尿系感染癥狀。診斷主要依靠B超、IVU、CT等影像學(xué)檢查。一般無明顯臨床癥狀或并發(fā)癥時可不需手術(shù)治療。馬蹄腎結(jié)石傳統(tǒng)治療為開放取石和ESWL，近年來出現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡取石等微創(chuàng)治療手段，國外文獻報道中有腹腔鏡取石治療手段。由于HSK都存在著腎旋轉(zhuǎn)不完全，腎盞均指向后方，輸尿管從高位進入腎盂，位于腎臟側(cè)面，在峽部前下方呈成角畸形，血供多變，因此經(jīng)皮腎鏡取石穿刺腎盞難度較大，容易引起腸道損傷和大出血。本篇選擇ESWL的患者Ⅰ期結(jié)石清除率為62.50%，PCNL為75.80%，RIRS為75.00%，均未能一次性完全清除結(jié)石。而開放性手術(shù)能一次性清除結(jié)石?？紤]輸尿管走形迂曲致微創(chuàng)取石、排石困難有關(guān)，需再次手術(shù)清石。ESWL適用于＜2.0 cm結(jié)石，如結(jié)石硬度大則難粉碎結(jié)石。有人認(rèn)為各種微創(chuàng)治療HSKS后常出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)需再次手術(shù)[4]。輸尿管軟鏡取石由于輸尿管迂曲而容易置入鏡鞘失敗，且碎石效率低，如結(jié)石太大則手術(shù)時間長，感染和腎功能損害幾率增大。腹腔鏡取石適用于結(jié)石位于輸尿管內(nèi)，如有腎臟阻擋將大大增加手術(shù)的難度。本文病例各種手術(shù)方式嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率最低為ESWL（0%），其次為開放取石（2.50%），最高為PCNL（10.19%），RIRS為（4.17%），多為大出血，腸道損傷、輸尿管穿孔和尿漏亦有發(fā)生。尤其注意的是采用PCNL治療的15/157(9.55%)例發(fā)生大出血，1/157(0.64%)例腸道損傷。國外有報道經(jīng)皮腎鏡取石損傷腰叢的病歷[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被認(rèn)為是一種危險的手術(shù)，因為腎盂腎盂系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)不良和雙側(cè)腎之間可能存在腸袢的插入[6]。Hiro Ishii,Bhavan Rai等[7]人于2015年通過對41例馬蹄腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石，32例（78%）患者無結(jié)石殘留，發(fā)生并發(fā)癥13例（32%），認(rèn)為對HSK患者行RIRS激光碎石，結(jié)石清除率較好，但并發(fā)癥發(fā)生率高。也有學(xué)者通過對馬蹄腎結(jié)石患者各種治療方法對比，認(rèn)為由于馬蹄腎梗阻的存在將需要開腹手術(shù)治療[8]。開放手術(shù)雖然對患者損傷更大，但是優(yōu)勢也明顯：視野大，解剖層次清楚，取石操作簡便，一次性取盡結(jié)石無殘留，且處理異位血管更加方便，可以同時處理峽部，對周圍臟器損傷的機率為各種方法最低。本研究HSKS患者行開放取石全部一次性取盡結(jié)石，效果好，出血不多，無損傷周圍臟器，1例出現(xiàn)尿漏，經(jīng)過后續(xù)治療治愈。因此，我們認(rèn)為如馬蹄腎患者結(jié)石位于腎盂，且結(jié)石較大（＞2.0 cm），在考慮可能有異位血管的情況下，開放手術(shù)也是一種不可或缺的治療手段。