謝澎，郭怡，韓瑞旸，萬涵，張瑞濤

（1.陜西省西安市兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所（521醫(yī)院）肝膽血管外科，陜西 西安 710000；2.陜西省西安市兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所（521醫(yī)院）麻醉科，陜西 西安 710000）

下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是因下肢深靜脈內(nèi)的血液不正常凝結(jié)所致，血液回流受阻，而引起下肢疼痛、腫脹及肢體功能障礙。因急性DVT患者發(fā)生肺栓塞的幾率較高，若未及時(shí)將血栓清除，極易引發(fā)血栓形成后綜合征，此時(shí)采取有效治療措施至關(guān)重要[1]。當(dāng)前，臨床針對(duì)DVT患者多采取導(dǎo)管溶栓治療，但因該治療方法存在一定的局限性，治療周期較長，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此臨床應(yīng)用受限[2]。故如何進(jìn)一步擴(kuò)大治療適應(yīng)證范圍，縮短治療周期，降低出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床工作者研究的重要課題。本院自2017年1月以來針對(duì)急性DVT患者應(yīng)用Angiojet機(jī)械抽吸血栓治療，并取得了滿意效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入本院2017年1月至2018年5月收治的20例急性下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床檢查確認(rèn)為急性DVT。其中，男11例，女9例，患者年齡36～85歲，平均年齡（62.7±3.6）歲，病程2～7 d，平均病程（4.1±1.0）d；發(fā)病部位：右下肢7例，左下肢13例；下肢深靜脈血栓分型：中央型8例，混合型12例。其中，合并髂股靜脈壓迫綜合征9例，未合并髂股靜脈壓迫綜合征11例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入條件：①經(jīng)下肢靜脈彩超或血管造影檢查確診為DVT；②病程≤14 d；③臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)下肢疼痛、腫脹，皮膚軟組織張力增加，皮溫高，顏色發(fā)紅；④年齡≤90歲；⑤本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者或惡性腫瘤者；②妊娠或哺乳期婦女；③治療依從性較差者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均給予低分子肝素抗凝治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，先取患者仰臥位，于健側(cè)肢體行靜脈穿刺，以備行患側(cè)肢體深靜脈造影。通過造影觀察患者下腔靜脈情況，在下腔靜脈無充盈缺損、通暢的情況下可將下腔靜脈濾器置入股靜脈于腎靜脈下方，若下腔靜脈存在充盈缺損則應(yīng)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈[3]。在置入下腔靜脈濾器時(shí)應(yīng)考慮下腔靜脈血栓的位置，根據(jù)位置選擇經(jīng)腎靜脈上方或右側(cè)側(cè)頸內(nèi)靜脈于腎靜脈下放置入。

行Angiojet機(jī)械血栓抽吸時(shí)取患者俯臥位，患肢在超聲引導(dǎo)下行腘靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，通過造影對(duì)患肢髂靜脈、股靜脈和腘靜脈血栓情況進(jìn)行評(píng)估，隨后通過血栓段引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，并引入Angiojet抽吸導(dǎo)管，以2 mm/s的速度順行抽及血栓。完成抽吸后通過造影對(duì)血栓清除情況進(jìn)行觀察，若存在血栓殘存應(yīng)再次抽吸，也可在患者無合并溶栓禁忌證的情況下采取噴藥溶栓治療，隨后行Angiojet抽吸[4]。所有患者于術(shù)后持續(xù)抗凝治療，D-dimer轉(zhuǎn)陰后將時(shí)濾器取出，并按時(shí)復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 于下腔靜脈濾器取出前或拔除溶栓導(dǎo)管前進(jìn)行臨床和彩色多普勒超聲檢查，懷疑股、髂靜脈血流阻塞時(shí)進(jìn)行造影檢查評(píng)價(jià)靜脈通暢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓前后靜脈開通率情況 本研究20例急性DVT患者行Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療后均取得滿意效果，成功率為100.0%，溶栓時(shí)間24～120 h，平均溶栓時(shí)間（82.45±10.17）h。患者經(jīng)Angiojet機(jī)械血栓抽吸前后對(duì)比見圖1，合并與未合并髂股靜脈壓迫綜合征患者溶栓前后靜脈開通率見表1，可見在溶栓前后與未合并髂股靜脈壓迫綜合征患者的靜脈開通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 安全性指標(biāo)評(píng)價(jià) 20例急性DVT患者中，2例患者在下腔靜脈慮器下方噴溶栓藥物時(shí)出現(xiàn)輕度肺栓塞，占10.00%，臨床表現(xiàn)為輕度胸悶，但血壓、血氧飽和度均正常，停止操作后2 min后癥狀緩解，對(duì)后續(xù)治療無影響；3例患者術(shù)后不同程度血紅蛋白尿，占15.00%，術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)正常；2例術(shù)后出現(xiàn)輕度腎功能損害，占10.00%，臨床表現(xiàn)為血肌酐升高，術(shù)后24 h恢復(fù)正常。

圖1 下肢深靜脈血栓Angiojet機(jī)械血栓抽吸前后對(duì)比圖

表1 溶栓前后靜脈開通率比較[n（%）]

3 討論

急性下肢深靜脈血栓（DVT）是一種具有潛在危險(xiǎn)的疾病，因起病急，病情較隱匿，若臨床未及時(shí)診斷和治療，極易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者生命健康。當(dāng)前，臨床針對(duì)急性DVT主要采取抗凝聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療，但出血風(fēng)險(xiǎn)較大，針對(duì)有嚴(yán)重出血傾向患者，不適合應(yīng)用該治療方法[5]。此外，大腔導(dǎo)管抽吸血栓、外科手術(shù)取栓均存在血管內(nèi)膜受損、嚴(yán)重破壞深靜脈瓣膜、創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。

針對(duì)急性DVT患者應(yīng)用Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療，可有效清除靜脈主干內(nèi)血栓，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高、有溶栓禁忌證患者更為適合，較導(dǎo)管溶栓的適應(yīng)證范圍更廣。據(jù)Garcia MJ等[6]研究報(bào)道，對(duì)急性DVT患者采用Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療安全有效，可使患者下肢靜脈的通暢情況在短時(shí)間內(nèi)得到有效改善。本研究結(jié)果顯示，20例急性DVT患者行Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療后成功率為100.0%，溶栓時(shí)間24～120 h，平均溶栓時(shí)間（82.45±10.17）h。溶栓前后靜脈開通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢妼?duì)急性DVT患者行Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療成功率及靜脈開通率較高，且溶栓時(shí)間短。急性DVT患者采用Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療后靜脈開通率較高，溶栓時(shí)間及治療周期明顯縮短。因目前國內(nèi)開展Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療的時(shí)間較短，相關(guān)研究較少，本院自開展Angiojet機(jī)械血栓抽吸治療以來，認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)具有以下特點(diǎn)：①靜脈開通率較高。該技術(shù)的原理是采用高壓水流將血栓擊碎后，強(qiáng)負(fù)壓抽吸血栓，從而有效清除血栓。但在不能一次性清除血栓的情況下，可配合小劑量導(dǎo)管溶栓，但無需置入溶栓導(dǎo)管，可直接應(yīng)用腘靜脈鞘管溶栓，主要因在Angiojet機(jī)械血栓抽吸后已清除大部分血栓，血流此時(shí)可經(jīng)深靜脈通道回流，殘留的血栓可充分接觸尿激酶，可達(dá)到較好的溶栓效果，若經(jīng)Angiojet機(jī)械血栓抽吸后髂靜脈閉塞仍較嚴(yán)重，則應(yīng)采取留置溶栓導(dǎo)管，可增加血栓接觸尿激酶的面積，避免尿激酶回流[7]。②抽吸速度可根據(jù)造影情況調(diào)整。實(shí)施Angiojet機(jī)械血栓抽吸前行造影對(duì)深靜脈血栓情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)造影情況在股靜脈血栓部位抽吸，一般速度保持在2 mm/s，抽吸髂靜脈血栓時(shí)速度控制在1 mm/s。③Angiojet機(jī)械血栓抽吸與噴藥功能配合療效更佳[8]。針對(duì)不能有效清除的新鮮血栓，可應(yīng)用Angiojet導(dǎo)管進(jìn)行噴藥溶栓治療，通過Angiojet導(dǎo)管將尿激酶噴入血栓內(nèi)部，溶解血栓，從而有效清除新鮮血栓。因該治療方法是在血栓抽吸后對(duì)殘存部分血栓有針堪稱瘋狂性的噴溶栓藥，使用溶栓藥物的劑量較少，血栓與溶栓藥物接觸面積大，因此效果更好。④術(shù)中可預(yù)防和處理肺栓塞。在應(yīng)用Angiojet吸栓和噴藥前宜采取下腔靜脈濾器置入，噴溶栓藥時(shí)不可超過近心端血栓，特別是慮器內(nèi)和濾器下方的血栓，以防止和減少發(fā)生肺栓塞。本研究中僅2例患者發(fā)生輕度肺栓塞，占10.00%，停止操作后胸悶癥狀緩解，不影響后續(xù)治療。此外，在Angiojet吸栓后可出現(xiàn)血紅蛋白尿、輕度腎功能損害等并發(fā)癥，本研究中3例患者術(shù)后不同程度血紅蛋白尿，占15.00%，2例術(shù)后出現(xiàn)輕度腎功損害，占10.00%，對(duì)此情況應(yīng)術(shù)中減少血栓抽吸時(shí)間，適當(dāng)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液、利尿劑、等滲造影劑等，可減少血紅蛋白尿及腎功能損害，且術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行腎功能檢查。

綜上所述，對(duì)急性DVT患者應(yīng)用AngIOjet機(jī)械血栓抽吸治療，可快速有效消除血栓，并能緩解患者肢體腫脹、靜脈阻塞等，對(duì)存在溶栓禁忌證患者更為適用，但為減少并發(fā)癥及取得更佳的臨床療效，還值得臨床進(jìn)一步研究和探討。