張倩，邱明山，李依寒，彭海聰，張怡燕，陳靜，陳進春

（廈門市中醫(yī)院風濕病科，福建 廈門 361009）

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以滑膜關節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊。饕址附酥搁g關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)等外周關節(jié)，并可累及全身其他組織器官；屬中醫(yī)“痹病”范疇，痰瘀痹阻是其主要病機之一[1]。由于該病致殘率高，并發(fā)癥多，若不及時進行治療，將會嚴重影響患者的生活質(zhì)量與身體健康[2]。目前，該病呈年輕化發(fā)展特點，在治療上多根據(jù)患者的癥狀進行相應的藥物治療。然而，該病病程較長，西藥治療所造成的不良反應較大，對患者帶來不同程度的傷害，中西醫(yī)結(jié)合治療以辯證論為指導，具有一定的優(yōu)勢與發(fā)展?jié)摿Γ诖?，本次研究以本院收錄?0例痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎患者為對象，分析化痰通絡方配合西藥治療痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎的可行性及對其血清各治療情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年11月至2017年12月本院收錄的60例痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎患者為研究對象，納入標準：①符合西醫(yī)的RA的診斷標準及中醫(yī)痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎診斷；②關節(jié)功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；③依從性強，均符合痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎診斷標準，關節(jié)功能分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①關節(jié)功能分級為Ⅳ級；②有重疊其他風濕?。虎酆喜⑿哪X血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤其他精神疾病患者；⑥過敏體質(zhì)或?qū)ζ渲械乃幬镞^敏者。按照治療方法不同，分為對照組與觀察組，各30例。其中，對照組男12例，女18例，年齡43～79歲，平均年齡（47.4±1.2）歲；觀察組男10例，女20例，年齡44～78歲，平均年齡（47.1±1.4）歲；兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，可比較。

1.2 中醫(yī)診斷及辯證標準 對于中醫(yī)診斷標準及“瘀血痹阻證”的辯證標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于RA的“中醫(yī)癥候診斷標準”，并參照《實用中醫(yī)風濕病學》中痰瘀痹阻證的診斷要點所指定的痰瘀痹阻證的評分標準。其中，有效積分為8分以下，表示為非痰瘀痹阻證；8～22分表示為輕度痰瘀痹阻證；22～36分表示為中度痰瘀痹阻證；36分以上的為重度痰瘀痹阻證[4]，見表1。

表1 痰瘀痹阻證評分標準表

1.3 方法

1.3.1 對照組 該組患者給予葉酸片（北京斯利安藥業(yè)有限公司；國藥準字H10970079）、甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準字H31020644）及來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司；國藥準字H20000550）口服治療，其中，葉酸片為每周5 mg，甲氨蝶呤片為每周10 mg，來氟米特10 mg，每天1次。在第2周起，可將甲氨蝶呤片每周增加2.5 mg，加至維持量15 mg，并以此劑量進行治療，治療時間為3個月。

1.3.2 觀察組 該組患者在對照組基礎上給予化痰通絡方治療，該藥方藥物組成：半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，白芥子5 g，地龍10 g，姜黃10 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎6 g，桃仁10g，紅花6 g，元胡索15 g，甘草3g，僵蠶10 g，桂枝6 g，絲瓜絡15 g，穿山龍30 g，加水煮得藥液200 ml，在早晚餐后30 min分兩次服用，連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察與記錄分析兩組患者治療的有效率，檢測兩組患者治療前后血清VEGF、VEGFR-2、CRP、ESR等指標改善情況。對本次治療效果的評價，以EULAR推薦的類風濕關節(jié)炎活動性評分（DAS28）來評價，其中分為3個等級，即優(yōu)良反應、中等反應、無反應。總有效率為優(yōu)良反應與中等反應之和與總數(shù)的百分比。而中醫(yī)癥候療效判定為：患者治療后癥候積分減少≥70%，表示為顯效；患者治療后癥候積分減少≥30%，表示為有效；患者治療后癥候積分＜30%，表示為無效；患者治療后與之前無變化，表示為惡化。

1.5 統(tǒng)計學方法 此次化痰通絡方配合西藥治療痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎的可行性及對其血清VEGF、VEGFR-2、CRP、ESR、DAS28的影響研究，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況 以EULAR推薦的類風濕關節(jié)炎活動性評分（DAS28）來評價，對兩組患者治療效果的分析與評價，得出觀察組患者治療總有效率比對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血清VEGF、VEGFR-2、CRP、ESR情況通過對兩組患者治療前后血清各指標情況的記錄與分析，得出兩組患者治療后血清VEGF、VEGFR-2、CRP、ESR改善情況明顯，但觀察組血清VEGF、VEGFR-2VEGF、CRP及ESR改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后各指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后各指標比較（±s）

指標VEGF（pg/ml）VEGFR-2（pg/ml）Crp（mg/L）Esr（mm/h）對照組觀察組治療前32.70±6.98 909.13±88.74 27.67±6.94 93.82±28.02治療后27.78±11.65 836.85±41.93 22.34±3.45 20.88±13.35治療前32.63±7.07 906.63±91.18 24.72±7.67 84.42±25.17治療后21.22±13.07 800.60±32.78 22.41±17.12 16.64±8.70

2.3 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較 通過對兩組患者中醫(yī)癥候療效的比較，得出觀察組中醫(yī)癥候效果比對照組好，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較[n（%）]

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種慢性滑膜增生為特點的全身性自身免疫性疾病，可見于任何年齡，以30～50歲的年齡為高峰期，具有反復發(fā)作、發(fā)病率高等特點?；颊咴诔跗谂R床表現(xiàn)沒有典型性，這給早期診斷RA帶來了一定的難度[3]。為了提高該病的早期診斷率，需要借助實驗指標檢測，以便盡早的確診而采取相應的治療措施，避免關節(jié)病變進展，并發(fā)生不可逆的破壞。

3.1 血清VEGF、VEGFR-2與RA的關系 對于RA關節(jié)滑膜血管的生成因素，主要包含兩方面，即抑制血管生成要素與促血管生成要素。在一般情況下，這兩種要素是趨于平衡的，且血管處于休眠情況。有研究顯示[4]，VEGF具有促進血管內(nèi)皮細胞增值與增強血管通透性的作用。對于血清VEGF、VEGFR-2與RA的關系，VEGF、VEGFR-2參與RA發(fā)病與病情進展過程，在介導血管內(nèi)皮功能異常、血管翳形成中具有重要的作用。

3.2 化痰通絡方特點及治療 類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹癥”的范疇，在治療方面主張“化痰、通絡、除濕”等，以固本為基礎，緩解患者的臨床癥狀，減少關節(jié)腫痛，實現(xiàn)預防類風濕關節(jié)畸形的目的[5]。本方以二陳湯和桃紅四物湯為基礎化裁而來，具體所采用的藥物為半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、白芥子、地龍、姜黃、白芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、元胡索、甘草、僵蠶、桂枝、絲瓜絡及穿山龍，其中，半夏是燥濕化痰的藥，具有消腫散結(jié)的作用為君藥[6]。桃仁味苦，入心肝血分，活血散癖力很強，有推陳致新之功，無論血滯血結(jié)，新疲久癖，亦為本方之君藥。陳皮為臣，既可以理氣行滯，又可以燥濕化痰，與半夏合用，相輔相成，以增強燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之理；紅花活血、祛癖、止痛，加強桃仁活血之功，為臣。佐以茯苓、蒼術(shù)，健脾祛濕利水，使?jié)駸o所聚，痰無所生，可增強本方祛濕化痰之功；桂枝辛散溫通，可溫通經(jīng)脈、溫助陽氣、散寒止痛；白芥子味辛性溫，具有溫通經(jīng)脈、消腫散結(jié)止痛的作用，還可治痰滯經(jīng)絡，《本草綱目》云其“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛，治喘咳反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”，本品常與活血通經(jīng)、利氣之品通用，以增強療效；僵蠶祛風止痛、化痰散結(jié)；羌活有較強的祛風濕、止痛作用；地龍、當歸活血、通絡、止痛；白芍、甘草緩急止痛；甘草調(diào)和藥性為使。諸藥合用，共奏滌痰化癖、通絡止痛之功效[7]。

在本次研究中顯示，與常規(guī)的西藥治療相比，中醫(yī)藥結(jié)合治療可對患者關節(jié)血管翳增生造成影響，并起到抗炎的作用，有效顯改善患者的病情。其中，化痰通絡方可有效降低血清VEGF，通過減少VEGFR-2的表達，以此抑制血管內(nèi)皮的增值，降低血管的通透性，改善患者的臨床體征及癥狀；另外，可降低CRP、ESR等方面的相關指數(shù)，起到較好的治療效果，這與相關學者的研究結(jié)果基本一致[8]。總之，對痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎，采用化痰通絡方配合西藥治療治療，可有效改善患者的臨床狀況及痰瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)癥候，并且治療無明顯毒副作用，在臨床應用中可行性較高。