陳月生

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科,江西 南昌 330003）

老年人群機(jī)體功能日益退化且鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，常易發(fā)生骨折，目前，手術(shù)作為老年骨折治療主要手段，利于快速緩解患者病痛，加快其身心康復(fù)[1-2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式的選取對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）具有一定的影響，其中全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉作為骨科手術(shù)兩種常用麻醉方法，故針對(duì)兩者臨床應(yīng)用麻醉效果的研究尤為重要[3-5]。鑒于此，本研究將觀察全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年5月至2017年12月于本院行骨科手術(shù)的98例老年患者作為研究對(duì)象，將其依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組49例，患者自愿加入研究且均獲得院內(nèi)倫理委員和審批，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，排除氣管插管困難、嚴(yán)重肝腎功能不良、無法耐受研究相關(guān)治療者。觀察組：男29例，女20例；年齡61～86歲，平均年齡（69.81±3.75）歲；股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16例、脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例。對(duì)照組：男27例，女22例；年齡61～88歲，平均年齡（70.13±3.90）歲；股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)15例、脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 入選者術(shù)前30 min將0.5 mg硫酸阿托品注射液肌肉注射，待進(jìn)入手術(shù)后建立靜脈通道，并將羥乙基淀粉500 ml以5～10 ml/min速率輸注完成,所有患者行有創(chuàng)動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)。對(duì)照組實(shí)施全身麻醉，將咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113387）0.05～0.1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113507）2～4 μg/kg、異丙酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843）1.5～2.5 mg/kg、阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090198）0.5～1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，機(jī)械通氣潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/分,吸呼比1∶2，并于手術(shù)開始時(shí)靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg，以4～8 mg/（kg·h）異丙酚、0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)泵注、間斷靜脈推注阿曲庫銨維持麻醉。觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)取于L3～L4椎間隙，隨后經(jīng)硬膜外將25 G脊麻針?biāo)椭林刖W(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出，將8～12 mg鹽酸布比卡因注射液（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020569）注入，實(shí)施硬膜外置管，并調(diào)節(jié)麻醉平面。觀察組術(shù)后給予嗎啡（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033009）4 mg+羅哌卡因（山東辰龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051865）150 mg+托烷司瓊（北京悅康凱悅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173340）10 mg+生理鹽水至100 ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。對(duì)照組給予鹽酸曲馬多注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960107）500～800mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100 ml自控靜脈鎮(zhèn)痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[4]評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后24 h通過MMSE量表評(píng)估兩組認(rèn)知功能，共30分，其中得分高則認(rèn)知功能好。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意，未見不適感、不良反應(yīng)為優(yōu)；鎮(zhèn)痛效果較好，存在輕度不適但不影響手術(shù)進(jìn)行為良；麻醉效果一般，存在明顯不良反應(yīng)、牽拉痛為差，統(tǒng)計(jì)兩組良好、較好占比以評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率對(duì)比，對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比[n（%）]Table 1 The analgesic effect of two groups was compared with[n(%)]

2.2 MMSE評(píng)分 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組MMSE評(píng)分對(duì)比，對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

P值術(shù)前2±0.86 9±0.84.174 0.861術(shù)后25.48±0.74 27.12±0.60 12.050 0.000 t值18.756 9.290 P值0.000 0.000

3 討論

近年來社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，導(dǎo)致老年人口快速增長(zhǎng)，而這也隨之增加了老年骨科手術(shù)患者占比[6]。由于老年人多伴有多器官與系統(tǒng)疾病，致使其麻醉耐受性較差，為此選取何種麻醉方法以保障手術(shù)順利進(jìn)行極為重要。目前老年骨科手術(shù)中較為常用的麻醉方法包括腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉，為此對(duì)兩種麻醉臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而可為老年患者選取更為適宜的麻醉方案提供指導(dǎo)[7-9]。

腰硬聯(lián)合麻醉涵括了硬膜外麻醉、腰麻麻醉兩者特點(diǎn)，其麻醉阻滯效果好且起效較快，通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可為手術(shù)提供較為理想的麻醉效果，同時(shí)基于老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，采取椎管內(nèi)麻醉利于降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，降低術(shù)后肺部感染、低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，可于麻醉時(shí)進(jìn)行供氧與通氣，進(jìn)而便于術(shù)中管理[10]。全身麻醉作為骨科手術(shù)中使用率較高的麻醉方式，其全身麻醉誘導(dǎo)、拔管時(shí)所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，極易影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，尤其針對(duì)伴有高血壓、冠心病者則極易對(duì)其心血管系統(tǒng)造成負(fù)面影響，臨床應(yīng)用局限性較大。通過本次研究結(jié)果得出，兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率、術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比，對(duì)照組低于觀察組，由此可見，較全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉有助于發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果且對(duì)患者認(rèn)知功能影響輕微，利于加快患者術(shù)后康復(fù)，在老年骨科手術(shù)患者中較為適用。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉有助于避免老年骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能的大幅度改變，鎮(zhèn)痛效果良好，這對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要影響。