陳月生

（南昌大學第四附屬醫(yī)院麻醉科,江西 南昌 330003）

老年人群機體功能日益退化且鈣質(zhì)流失嚴重，常易發(fā)生骨折，目前，手術作為老年骨折治療主要手段，利于快速緩解患者病痛，加快其身心康復[1-2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式的選取對手術效果、術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）具有一定的影響，其中全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉作為骨科手術兩種常用麻醉方法，故針對兩者臨床應用麻醉效果的研究尤為重要[3-5]。鑒于此，本研究將觀察全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年5月至2017年12月于本院行骨科手術的98例老年患者作為研究對象，將其依據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，每組49例，患者自愿加入研究且均獲得院內(nèi)倫理委員和審批，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級、Ⅱ級，排除氣管插管困難、嚴重肝腎功能不良、無法耐受研究相關治療者。觀察組：男29例，女20例；年齡61～86歲，平均年齡（69.81±3.75）歲；股骨骨折切開復位內(nèi)固定術16例、脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術12例、髖關節(jié)置換術21例。對照組：男27例，女22例；年齡61～88歲，平均年齡（70.13±3.90）歲；股骨骨折切開復位內(nèi)固定術15例、脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術14例、髖關節(jié)置換術20例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 入選者術前30 min將0.5 mg硫酸阿托品注射液肌肉注射，待進入手術后建立靜脈通道，并將羥乙基淀粉500 ml以5～10 ml/min速率輸注完成,所有患者行有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測。對照組實施全身麻醉，將咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113387）0.05～0.1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113507）2～4 μg/kg、異丙酚（清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843）1.5～2.5 mg/kg、阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090198）0.5～1 mg/kg行麻醉誘導，機械通氣潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/分,吸呼比1∶2，并于手術開始時靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg，以4～8 mg/（kg·h）異丙酚、0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)泵注、間斷靜脈推注阿曲庫銨維持麻醉。觀察組實施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點取于L3～L4椎間隙，隨后經(jīng)硬膜外將25 G脊麻針送至蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出，將8～12 mg鹽酸布比卡因注射液（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20020569）注入，實施硬膜外置管，并調(diào)節(jié)麻醉平面。觀察組術后給予嗎啡（青海制藥廠有限公司，國藥準字H20033009）4 mg+羅哌卡因（山東辰龍藥業(yè)有限公司，國藥準字H20051865）150 mg+托烷司瓊（北京悅康凱悅制藥有限公司，國藥準字H20173340）10 mg+生理鹽水至100 ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。對照組給予鹽酸曲馬多注射液（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H10960107）500～800mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100 ml自控靜脈鎮(zhèn)痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。

1.3 評價指標 觀察兩組鎮(zhèn)痛效果、手術前后簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[4]評分。術前、術后24 h通過MMSE量表評估兩組認知功能，共30分，其中得分高則認知功能好。鎮(zhèn)痛效果評估：術中鎮(zhèn)痛效果滿意，未見不適感、不良反應為優(yōu)；鎮(zhèn)痛效果較好，存在輕度不適但不影響手術進行為良；麻醉效果一般，存在明顯不良反應、牽拉痛為差，統(tǒng)計兩組良好、較好占比以評估鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率對比，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比[n（%）]Table 1 The analgesic effect of two groups was compared with[n(%)]

2.2 MMSE評分 術前兩組MMSE評分對比，差異無統(tǒng)計學意義；術后兩組MMSE評分對比，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后MMSE評分對比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

表2 兩組手術前后MMSE評分對比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

P值術前2±0.86 9±0.84.174 0.861術后25.48±0.74 27.12±0.60 12.050 0.000 t值18.756 9.290 P值0.000 0.000

3 討論

近年來社會老齡化日益嚴重，導致老年人口快速增長，而這也隨之增加了老年骨科手術患者占比[6]。由于老年人多伴有多器官與系統(tǒng)疾病，致使其麻醉耐受性較差，為此選取何種麻醉方法以保障手術順利進行極為重要。目前老年骨科手術中較為常用的麻醉方法包括腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉，為此對兩種麻醉臨床應用優(yōu)缺點進行評估，進而可為老年患者選取更為適宜的麻醉方案提供指導[7-9]。

腰硬聯(lián)合麻醉涵括了硬膜外麻醉、腰麻麻醉兩者特點，其麻醉阻滯效果好且起效較快，通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可為手術提供較為理想的麻醉效果，同時基于老年患者多合并多種基礎疾病，采取椎管內(nèi)麻醉利于降低對血流動力學的影響，降低術后肺部感染、低氧血癥的發(fā)生風險，與此同時，可于麻醉時進行供氧與通氣，進而便于術中管理[10]。全身麻醉作為骨科手術中使用率較高的麻醉方式，其全身麻醉誘導、拔管時所誘發(fā)的應激反應強烈，極易影響機體血流動力學，尤其針對伴有高血壓、冠心病者則極易對其心血管系統(tǒng)造成負面影響，臨床應用局限性較大。通過本次研究結果得出，兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率、術后MMSE評分對比，對照組低于觀察組，由此可見，較全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉有助于發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果且對患者認知功能影響輕微，利于加快患者術后康復，在老年骨科手術患者中較為適用。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉有助于避免老年骨科手術患者認知功能的大幅度改變，鎮(zhèn)痛效果良好，這對保障手術順利進行、促進患者早日康復具有重要影響。