程利

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院消化內科，北京 102100）

高脂血癥性胰腺炎（Hyperlipidemic Pancreatitis，HLP）是由高脂血癥引起的胰腺炎。隨著我國國民生活水平提高，HLP發(fā)病率在我國呈升高趨勢，目前已經與膽石癥、酒精性一起成為胰腺炎的前三大原因。但目前關于HLP的臨床特點和治療方面，爭議仍舊較大。本研究對本院近1年收治的高脂血癥性胰腺炎患者與非高脂血癥性胰腺炎（Nonhyperlipidemic Pancreatitis，NHLP）患者進行回顧性對照研究，旨在分析、總結HLP的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2017年12月間本院共收治診斷明確的急性胰腺炎（Aute Pancreatitis，AP）患者74例，其中高脂血癥性胰腺炎患者22例，非高脂血癥性胰腺炎患者52例。將22例HLP患者作為研究組（HLP組），將52例NHLP患者作為對照組（NHLP組）進行對比研究。

1.2 方法 急性胰腺炎診斷標準需符合以下3條標準中的2條：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的腹部超聲、腹部CT增強掃描或磁共振表現。AP病因的確定：①膽源性AP組：腹部B超或CT或ERCP發(fā)現膽道系統(tǒng)結石，血清膽紅素、肝酶升高，無大量飲酒、高脂血癥。②酒精性AP組：每日酒精攝入量＞50 g，持續(xù)5年以上，或者發(fā)病前曾有大量飲酒并除外膽道疾患。③高脂血癥性AP組：血清TG＞11.3 mmol/L或TG值在5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜狀，并且排除AP的其他致病因素。④其他病因組：除上述3種原因以外的其他病因或病因不能明確者（特發(fā)性）。依照2012年“修訂版”亞特蘭大標準[1]對AP嚴重程度進行分層：輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。對兩組患者的基本資料、生化指標、嚴重程度進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入病例數74例，病因分布為膽源性34例（45.95%），高脂血癥性22例（29.7%），酒精性5例（6.7%），其他原因13例（17.5%）；膽源性仍是AP主要病因，高脂血癥性排在第2位；在高脂血癥性胰腺炎中男性明顯高于女性（18/4），在非高脂血癥性胰腺炎當中，也是男性患者較多，但差別不大（34/18）；年齡方面，高脂血癥性胰腺炎比非高脂血癥性胰腺炎患者年齡更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；高脂血癥性胰腺炎患者更容易合并糖尿病及高脂血癥，差異有統(tǒng)計學意義（P＜O.05），見表1。

2.2 血液生化值比較 HLP血清TG明顯高于非高脂血癥性胰腺炎（P＜0.01）。HLP血淀粉酶、膽固醇、低密度脂蛋白、ALT、AST、血糖水平、白細胞與NHLP比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而TBIL、DBIL、血鈣、CRP、D-二聚體與非高脂血癥性胰腺炎比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 HLP與NHLP的基本資料比較Table 1 Comparison of HLP and NHLP basic data

表2 HLP與NHLP入院時重要生化指標比較Table 2 Comparison of important biochemical parameters between HLP and NHLP on admission

續(xù)表

2.3 嚴重程度比較 高脂血癥性胰腺炎MAP 11例（50%），MSAP 9例（40.9%），SAP 2例（9.1%）。非高脂血癥性胰腺炎MAP 35例（67.3%），MSAP 15例（28.8%），SAP 2例（3.8%）。HLP并發(fā)局部并發(fā)癥11例（50%），全身并發(fā)癥4例（18%），NHLP并發(fā)局部并發(fā)癥15例（28%），全身并發(fā)癥6例（11%）。高脂血癥性胰腺炎更容易發(fā)生中度-重度胰腺炎，容易合并局部及全身并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 HLP與NHLP嚴重程度與并發(fā)癥比較Table 3 The severity and complication of HLP and NHLP were compared

3 討論

急性胰腺炎是指多種病因導致胰酶激活引起胰腺組織自身消化所致炎癥損害，少數可伴有多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥的疾病[2]。隨著我國居民飲食習慣的改變，高脂血癥性AP近年來發(fā)病率持續(xù)增多，已經由第3位上升至第2位[3]。本研究高脂血癥病因亦占第2位，且多集中于青中年患者，考慮與年輕一代生活習慣的改變及運動量偏少有關，應該引起國家重視。

在發(fā)病機制上，目前認為HLAP與TG直接或TG的代謝產物游離脂肪酸（FFA）對胰腺腺泡的損傷有關[4]。具體機制為：①FFA誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白原,導致細胞的消化；②FFA破壞內皮細胞，導致微循環(huán)障礙；③對細胞膜的直接毒性作用；④可以誘導胰腺腺泡細胞的凋亡，活化蛋白激酶C（PKC），導致腺泡細胞的損傷。而高脂血癥本身可導致血液高凝狀態(tài)，形成微血栓，導致胰腺血供障礙。此外，糖尿病患者當血糖控制不佳時，存在高胰島素血癥或胰島素抵抗，導致TG產生過多，清除減少[5]，由此容易引發(fā)AP。本研究中HLAP患者血清甘油三酯及膽固醇濃度顯著升高,且合并糖尿病患者較NHLP患者明顯增多，與發(fā)生機制較吻合。

HLP與NHLP患者在臨床生化指標亦有差別。本研究中所收集并統(tǒng)計的相關生化指標結果中，HLP最突出的表現在于TG的升高；而反映肝功能的酶學指標AST和ALT并無明顯升高，與NHLA患者有顯著差異，考慮NHLP患者中以膽源性胰腺炎為主，容易合并肝損害。而HLP的血淀粉酶平均值明顯低于NHLP的平均值；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類抑制因子還能通過腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶的活性[6]。

HLAP病情的輕重程度表現不一，國外的一組大樣本研究表示與NHLP相比，HLP患者預后、臨床病變程度、局部并發(fā)癥等與NHLP患者比較差異無統(tǒng)計學意義[7]。但仍有很多報道表明，HLP的病情較NHLP更嚴重[8]。本組資料中，HLP組患者中-重度比例、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥的發(fā)生比例均高于NHLP，但差異無統(tǒng)計學意義，由于本研究樣本量較小，在以后的研究中應加大樣本量。但仍應該在在臨床上予以重視。而本組資料表明HLP患者在血鈣、CRP、D-二聚體等臨床上反映病情嚴重程度的指標與NHLP患者無明顯差異，對于患者嚴重程度的判斷容易給臨床醫(yī)生造成困難。HLP也更容易復發(fā)，考慮與患者血脂控制不佳及飲食習慣較難改變有關，且患者多合并糖尿病，院外應給予綜合管理血脂、血糖水平。

HLP患者的治療與其他類型的胰腺炎治療基本相同，早期給予足量補液是治療的關鍵。此外，應盡快降低嚴重的高甘油三酯水平。一般輕度高脂血癥性胰腺炎給予禁食水2～3天，血脂水平會快速下降，對于重度高脂血癥性胰腺炎有報道稱血漿置換安全有效，可直接清除乳糜微粒，使血甘油三酯水平迅速下降，近年來有很多成功的報道。而近年來研究靜脈應用前列地爾等藥物改善微循環(huán)治療胰腺炎，療效亦值得肯定，黃勇[9]研究應用奧曲肽與前列地爾聯合治療急性胰腺炎取得了較好效果。如合并糖尿病的患者應積極應用胰島素靜脈滴注以迅速達到并維持血糖水平正常。而長期降脂治療應鼓勵患者減肥、控制飲食、增加體育運動、控制血糖，如果仍舊不能控制的高脂血癥應加用降脂藥物治療。

總之，高脂血癥是胰腺炎的重要危險因素，目前有逐漸上升趨勢。HLP容易合并糖尿病、高脂血癥等病史，較其他原因導致的胰腺炎更容易發(fā)展為中度及重度胰腺炎，容易合并局部及全身并發(fā)癥，且容易反復，在臨床工作當中應當引起重視。