聶 勇，王曉瑾，常浩生，黃建鋒，錢林楓

腹股溝疝手術(shù)分為常規(guī)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類。常規(guī)手術(shù)包括經(jīng)典手術(shù)和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù), 經(jīng)典手術(shù)如常規(guī)手術(shù)(Bassini)、Shouldice等術(shù)式。治療腹股溝疝腹腔鏡技術(shù)常用的有兩種：經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)。我科2014年以前常規(guī)Bassini法行腹股溝修補(bǔ)術(shù)，2014年開展TAPP術(shù)式，TEP術(shù)式于2016年應(yīng)用于武警官兵。本研究旨在比較武警官兵腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012-01至2018-01為武警官兵施行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)128例患者的資料。其中常規(guī)手術(shù)組(Bassini)40例，TAPP手術(shù)組52例(58側(cè)次)，TEP手術(shù)組36例(38側(cè)次)，均為男性，年齡18～40歲，平均(22±5.04)歲，各組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEP手術(shù)組1例有腹腔鏡闌尾切除史。

1.2 手術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 Bassini法 硬膜外麻醉或腰麻，做傳統(tǒng)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)3～5 cm。切開腹外斜肌腱膜及提睪肌，尋找疝囊，疝囊高位結(jié)扎；將內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜縫合修補(bǔ)，用粗的不吸收縫線將聯(lián)合腱與腹股溝韌帶依次間斷縫合在一起。在精索前方用細(xì)的不吸收線間斷縫合腹外斜肌腱膜，最后間斷縫合皮下組織及皮膚。注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。

1.2.2 TAPP術(shù)式 氣管內(nèi)插管，全身麻醉，患者取頭低腳高10°～15°平臥位。于臍孔處行1.0 cm的縱切口，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg。常規(guī)置入3個(gè)套管：臍孔置10 mm套管放置30°腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔。進(jìn)入腹腔后，觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物及有無對(duì)側(cè)的“隱匿疝”，并記錄疝的類型和分型。在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉出并向腹腔內(nèi)高位回納，自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，達(dá)到精索的腹壁化。疝囊可離斷或全部游離。腹膜前間隙的分離完成以后植入美國(guó)強(qiáng)生公司補(bǔ)片，將補(bǔ)片(10 cm×15 cm)覆蓋住包括直疝三角、斜疝三角、股環(huán)區(qū)的整個(gè)恥骨肌孔，并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊，補(bǔ)片用生物蛋白膠固定。關(guān)閉腹膜用3-0可吸收線連續(xù)縫合。

1.2.3 TEP術(shù)式 氣管內(nèi)插管，全身麻醉，患者取頭低腳高10°～15°平臥位。于臍孔下約1.0 cm處正中行1.0 cm的縱切口，直至白線。橫行切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，將10 mm套管置入腹膜前間隙，連接CO2氣體，壓力12 mmHg，用鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前間隙顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶。于臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處和下1/3處穿刺套管入腹膜前間隙，完成對(duì)恥骨膀胱間隙及髂窩間隙的分離。分離期間注意對(duì)

腹壁下血管的辨認(rèn)。恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便地找到斜疝疝囊。將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉出并向腹腔內(nèi)高位回納，自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，達(dá)到精索的腹壁化。疝囊可離斷或全部游離，離斷近腹膜端用4-0線結(jié)扎。腹膜前間隙的分離完成以后植入美國(guó)強(qiáng)生公司補(bǔ)片，將補(bǔ)片(10 cm×15 cm)覆蓋住包括直疝三角、斜疝三角、股環(huán)區(qū)的整個(gè)恥骨肌孔，并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊，補(bǔ)片用生物蛋白膠固定。在腹腔鏡直視下排空CO2氣體，由于腹內(nèi)壓的作用腹膜膨起可將補(bǔ)片固定于原位。

1.3 術(shù)后評(píng)估方法 術(shù)后第2天，使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。術(shù)后1、3個(gè)月來院復(fù)查，并填寫腹股溝疼痛調(diào)查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[2]，主要用于評(píng)估術(shù)后疼痛對(duì)武警官兵日常訓(xùn)練、執(zhí)勤處突的影響。IPQ將疼痛從完全不痛到劇烈疼痛且需要緊急醫(yī)療處理劃分為7個(gè)等級(jí)(0～6分)。針對(duì)特殊人群，從以下特定6個(gè)日常訓(xùn)練加以了解，包括隊(duì)列動(dòng)作1(立正、稍息、停止間轉(zhuǎn)法)、隊(duì)列動(dòng)作2(蹲下、起立)、站立2 h、端坐30 min以上、上下樓梯、1 km慢跑(1個(gè)月回訪者)或3 km越野跑(3個(gè)月回訪者)。對(duì)以上信息分兩部分進(jìn)行評(píng)分。第一部分為過去1周經(jīng)歷的最嚴(yán)重的腹股溝疼痛，從0～6分記分；第二部分為腹股溝疼痛對(duì)日常訓(xùn)練的影響，任何一項(xiàng)有影響便可記1分，最高可記6分。兩者相加得到IPQ評(píng)分，最高可記12分。

2 結(jié) 果

2.1 住院情況 128例手術(shù)均獲成功。TAPP組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)組及TEP組(P<0.05)，常規(guī)手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAPP組及TEP組(P<0.05)，常規(guī)手術(shù)組第2天VAS評(píng)分明顯高于TAPP組、TEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。常規(guī)手術(shù)組1例皮下血腫，經(jīng)換藥后痊愈;TAPP組1例腸脹氣，2 d后經(jīng)胃腸減壓好轉(zhuǎn)；TAPP組術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例隱匿疝。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)第2天VAS評(píng)分常規(guī)組4046.4±12.111.0±2.26.3±3.2TAPP組5299.1±10.7①5.9±0.8①2.2±0.8①TEP組3655.3±9.2②5.8±0.8①2.1±0.7①

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05；與TAPP組比較，②P<0.05

2.2 隨訪情況 128例均獲得隨訪，隨訪3～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后1個(gè)月，常規(guī)手術(shù)組IPQ評(píng)分為0、參加日常訓(xùn)練及固定執(zhí)勤任務(wù)、參加3 km越野跑的比例明顯低于TAPP、TEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TAPP組和TEP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，三組IPQ評(píng)分為0、參加日常訓(xùn)練及固定執(zhí)勤任務(wù)的比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但參加3 km越野跑的常規(guī)組比例低于TAPP組、TEP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 武警官兵腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式隨訪結(jié)果 (n；%)

注：與常規(guī)組比較，①P<0.05

3 討 論

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是從20世紀(jì)90年代初開始的。1991年，Arregui 首次報(bào)道了TAPP。1993年， Phillips、Mckernan及 Law各自實(shí)施了TEP。現(xiàn)在，全世界的腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)基本上全是用TAPP或TEP技術(shù)完成的。TAPP與TEP的差異在于手術(shù)的入路不同，TAPP需進(jìn)入腹腔，切開腹膜，而TEP不進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行操作。

2014年以前，我院多采用Bassini法行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，患者術(shù)后3～5 d才可下床活動(dòng)，7 d左右拆線，2周后才能恢復(fù)一般日常活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)都要避免重體力勞動(dòng)。本研究中，常規(guī)手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間同TEP組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VSA評(píng)分及IPQ評(píng)分均明顯高于TAPP及TEP組，提示常規(guī)手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致武警官兵術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間不能參加正常的日常訓(xùn)練、固定勤務(wù)及越野跑。同傳統(tǒng)手術(shù)相比，TAPP及TEP疝修補(bǔ)術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)，首先是微創(chuàng)，創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛輕，幾乎不用止痛藥物?；颊叩?天均能下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月超過85%的患者能參加日常訓(xùn)練及固定執(zhí)勤任務(wù)，近60%的患者參加了3 km越野跑。術(shù)后3個(gè)月，全部患者均能進(jìn)行日常訓(xùn)練、3 km越野跑及完成執(zhí)勤任務(wù)。TEP及TAPP手術(shù)后患者恢復(fù)快，明顯降低了非戰(zhàn)斗性減員率。

我院于2014年開展TAPP手術(shù)，并將該技術(shù)應(yīng)用于武警官兵。在此基礎(chǔ)上，2016年我院為武警官兵開始施行TEP手術(shù)，術(shù)后均取得較好的效果。本研究表明，TAPP與TEP在住院時(shí)間、第2天VAS評(píng)分，以及1、3個(gè)月的IPQ評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAPP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TEP，原因在于腹膜的分離、縫合時(shí)間長(zhǎng)，也與操作者的腔鏡縫合技術(shù)有關(guān)。TAPP因需要進(jìn)入腹腔及縫合腹膜，可能造成腹腔的并發(fā)癥。但TAPP優(yōu)點(diǎn)首先在于可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝，這是有別于其他手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)；其次是TAPP操作空間大、解剖標(biāo)志是我們所熟知的，更易于初學(xué)者操作。TEP因操作不進(jìn)入腹腔，直接在腹膜前間隙進(jìn)行操作，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間明顯縮短，不會(huì)造成腹腔并發(fā)癥，游離恥骨肌孔區(qū)更容易，更容易放置較大的補(bǔ)片。

TAPP、TEP術(shù)后也存在一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率與補(bǔ)片是否覆蓋住整個(gè)恥骨肌孔及是否做到了精索的“腹壁化”有關(guān)[5]。術(shù)后常見并發(fā)癥為尿潴留、漿液腫、慢性疼痛等。尿潴留原因?yàn)槁樽砗笈拍蚍瓷涫芤种?，均能?4 h內(nèi)恢復(fù)。漿液腫與術(shù)中強(qiáng)行剝離完整疝囊有關(guān)。腹股溝區(qū)的不適及慢性疼痛的機(jī)制較為復(fù)雜，與患者因素、手術(shù)者的術(shù)中操作技術(shù)、補(bǔ)片等有關(guān)系。雖然TAPP、TEP術(shù)后的腹股溝區(qū)疼痛遠(yuǎn)較開放性手術(shù)輕微，但是這種疼痛對(duì)日常訓(xùn)練及固定執(zhí)勤任務(wù)仍有一定的影響。

為減少TAPP、TEP術(shù)后的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及腹股溝區(qū)的疼痛，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)選擇的補(bǔ)片大小為10 cm×15 cm，足夠大的補(bǔ)片可以覆蓋包括直疝三角、斜疝三角、股環(huán)的整個(gè)恥骨肌孔區(qū)及恥骨結(jié)節(jié)并越過中線，可防止斜疝、直疝、股疝的復(fù)發(fā)。補(bǔ)片盡可能地展平，蜷曲的補(bǔ)片可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。TEP比TAPP能更好分離整個(gè)恥骨肌孔區(qū)。(2)保證腹膜完整性，TEP手術(shù)一般需要將疝囊完整剝離，但過多的剝離會(huì)導(dǎo)致漿液腫等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。我們將不能完整剝離的疝囊予以橫斷，近心端用4-0線結(jié)扎。這樣既保證了腹膜的完整性，又減少了過多的剝離損傷。雖然高位橫斷疝囊，其近心端疝囊仍需游離，保證做到“精索的腹壁化”[7]。(3)因電鉤、電剪的熱傳導(dǎo)可能損傷神經(jīng)引起術(shù)后的腹股溝疼痛[1]，或引起血管損傷引起出血及血腫，因而我們?cè)凇八劳龉凇薄拔ｋU(xiǎn)三角”和“疼痛三角”等區(qū)域盡量不使用電鉤電剪分離、不做過度的分離。(4)因TEP手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)隱匿疝，我們?cè)诓僮髦跋葘z像頭進(jìn)入腹腔觀察有無隱匿疝后再行手術(shù)，這樣可避免遺漏隱匿疝。

綜上所述，本研究病例數(shù)偏少，TEP、TAPP術(shù)式仍有許多細(xì)節(jié)需要我們進(jìn)一步改進(jìn)。但TAPP、TEP手術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TAPP、TEP手術(shù)取代傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，能讓武警官兵較早恢復(fù)日常訓(xùn)練及執(zhí)勤任務(wù)，減少非戰(zhàn)斗性減員，值得部隊(duì)醫(yī)院臨床推廣。