廖立青 李義凱 趙德強(qiáng) 譚漢旭

(南方醫(yī)科大學(xué),1 中醫(yī)藥學(xué)院骨傷科教研室,2 南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心,3 中醫(yī)藥學(xué)院,廣州 510515)

寰椎椎動(dòng)脈溝由寰椎側(cè)塊、椎弓根和后弓共同構(gòu)成,偶有骨橋或溝環(huán)橫跨其上[1-2]。椎動(dòng)脈溝內(nèi)包含著椎動(dòng)脈、椎靜脈、第1頸神經(jīng)、枕下神經(jīng)和交感神經(jīng)[3]。目前,有學(xué)者認(rèn)為溝環(huán)會(huì)壓迫或激惹這些神經(jīng)血管引起眩暈、突然摔倒等臨床癥狀[4-5]?？裳芯勘砻鞔嬖跍檄h(huán)的人群中,大多數(shù)人并沒有相應(yīng)臨床癥狀,以致“溝環(huán)癥”的診斷存在爭議[6]。骨橋、溝環(huán)是如何壓迫或激惹神經(jīng)血管尚不清楚[1]。椎動(dòng)脈溝的底面為椎弓根,是寰椎最薄弱的解剖部位之一,寰椎骨折常涉及此處,且臨床采取椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療寰椎骨折[7-8]。因此,本研究觀測椎動(dòng)脈溝、骨橋、溝環(huán)和椎弓根的形態(tài)學(xué)解剖結(jié)構(gòu),以期進(jìn)一步掌握其解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 材料

中國成年干燥完整寰椎標(biāo)本120例,性別年齡不詳;游標(biāo)卡尺(精確度為0.02mm);尼康D610單反相機(jī);Photoshop 5.0軟件;SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件等。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)溝的分型 寰椎水平放在實(shí)驗(yàn)臺(tái)上,將相機(jī)鏡頭正對(duì)寰椎矢狀面拍照,再用Photoshop 5.0在椎動(dòng)脈溝里繪制圓圈及直徑,觀察椎動(dòng)脈溝骨性結(jié)構(gòu)包繞圓圈的情況。如骨性結(jié)構(gòu)包繞圓圈不及一半,歸類為淺溝型;如骨性結(jié)構(gòu)包繞圓圈一半及以上,歸類為深溝型。另外,椎動(dòng)脈溝前、后緣只要有骨橋就歸類為半環(huán)型(僅前或后緣有骨橋歸類為上突型或下突型,兩緣都有骨橋歸類為吻突型);骨橋融合成環(huán)歸類為全環(huán)型。

1.2.2 椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié)的分型 椎動(dòng)脈溝后緣中外處存在的骨突,稱為椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié)。根據(jù)骨突尖的方向分為突起型(骨突尖向上方)和隆突型(骨突尖向后外方),骨突不明顯者歸類為平坦型。

1.2.3 椎動(dòng)脈溝的寬度 椎動(dòng)脈在椎根弓根上壓跡的寬度(圖1)。

1.2.4 椎弓根的厚度 椎弓根最薄處的厚度(圖2)。

1.2.5 椎動(dòng)脈溝的高度(最大上下徑) 假設(shè)椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈溝里保持圓形的上下徑(圖3)。

1.2.6 椎弓根的寬度 分別測量側(cè)塊與椎弓根交接處、椎弓根中點(diǎn)處、椎弓根與后弓交接處的寬度,作為椎弓根前端、中間、后端的寬度(圖1)。

2 結(jié)果

2.1 寰椎椎動(dòng)脈溝的解剖學(xué)特點(diǎn)

淺溝型椎動(dòng)脈溝,椎弓根與后弓交接處無骨性階梯,成斜坡狀(圖2);深溝型椎動(dòng)脈溝,椎弓根與后弓交接處存在明顯的骨性階梯(圖3)。寰椎椎動(dòng)脈溝前后緣偶有骨刺突起,稱為骨橋(ponticles),有時(shí)融合成溝環(huán)。前緣骨橋位于寰椎上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外緣后方至后方尖部(圖1),有時(shí)與后緣骨橋形成溝環(huán)(圖7),有時(shí)與橫突形成側(cè)環(huán)(圖8);后緣骨橋位于椎動(dòng)脈溝后緣外側(cè)部(圖6)。在120例寰椎標(biāo)本中(240側(cè)),33側(cè)有骨橋,其中僅有6側(cè)骨橋尖銳利(圖5、6);有8側(cè)具有后環(huán)、4側(cè)具有側(cè)環(huán)、3側(cè)后環(huán)和側(cè)環(huán)都具有(圖9)。后環(huán)都位于椎動(dòng)脈溝的外側(cè)端,以圓滑的骨面朝向椎動(dòng)脈(圖7、9)。

圖1 寰椎上面觀。W1：椎弓根前端寬度;W2：椎弓根中間寬度;W3：椎弓根后端寬度;W4：椎動(dòng)脈溝寬度;1：椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié);虛線為前緣骨橋的起始位置.

Fig 1 Superior view of the atlas.W1：The anterior width of the atlas pedicle;W2：The middle width of the atlas pedicle;W3：The posterior width of the atlas pedicle;W4：The anteroposterior diameter of vertebral artery groove;1：The posterior tubercle of vertebral artery groove;The dotted line showing the starting point of bony spur.

圖2 淺溝型。W5：椎弓根厚度;虛線：淺溝型椎動(dòng)脈溝后緣,斜坡狀.

Fig 2 Shallow groove type.W5：The minimum thickness of pedicle;The dotted line showing the bony slope.

圖3 深溝型。W6：椎動(dòng)脈的高度;虛線：深溝型椎動(dòng)脈溝后緣,骨性階梯狀.

Fig 3 Deep groove type.W6：The width of the vertebral artery;The dotted line showing the bony step.

圖4 上突型,骨橋尖鈍.

Fig 4 Incomplete bony ring type showing the blunt bony spur which arises from the anterior margin of the vertebral artery groove.

圖5 下突型,骨橋尖銳利.

Fig 5 Incomplete bony ring type showing the sharp bony spur which arises from the posterior margin of the vertebral artery groove.

圖6 吻突型,骨橋尖銳利.

Fig 6 Incomplete bony ring type showing the sharp bony spurs which arise from the anterior and posterior margins of the vertebral artery groove.

圖7 后環(huán)型.

Fig 7 The posterior bony ring.

圖8 側(cè)環(huán)型.

Fig 8 The lateral bony ring.

圖9 側(cè)、后環(huán)型.

Fig 9 One specimen showing the posterior and lateral bony rings.

2.2 寰椎椎動(dòng)脈溝的相關(guān)分類

寰椎椎動(dòng)脈溝由寰椎側(cè)塊、椎弓根和后弓共同構(gòu)成。根據(jù)椎動(dòng)脈溝包繞圓圈的一半與否分為淺溝型(168側(cè),占70%)和深溝型(31側(cè),占12.92%),根據(jù)其上方骨橋橫跨情況分為半環(huán)型(33側(cè),占13.75%)和全環(huán)型(8側(cè),占3.33%)(表1)。椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié)為椎動(dòng)脈溝后緣中外處的骨突,根據(jù)骨突尖的方向和明顯與否分為突起型(64側(cè),占27.59%)、隆起型(39側(cè),占16.81%)和平坦型(129側(cè),占55.60%)(表2)。椎弓根是連接側(cè)塊和后弓的最薄的骨性結(jié)構(gòu),平均厚度為(4.14±0.96) mm,最薄為2.00mm,最厚為6.95mm。本研究根據(jù)椎弓根厚度分為4級(jí)：29側(cè)椎弓根厚度小于3mm,占12.08%;37側(cè)椎弓根厚度在3.0～3.5mm之間,占15.42%;43側(cè)椎弓根厚度在3.5～4.0mm之間,占17.92%;131側(cè)椎弓根厚度大于4.0mm,占54.58%(表3)。

表1 各型寰椎溝的數(shù)量分布(n=120，%)Tab 1 The numbers and characteristic distribution of the vertebral artery groove (n=120，%)

表2 椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié)的數(shù)量分布(n=232,%)Tab 2 The number distribution of the vertebral artery groove posterior tubercles (n=232,%)

There were 120 intact dry atlas of 120 Chinese adults (240 sides),which had 232 vertebral artery groove posterior tubercles,except 8 sides of the bony rings

表3 椎弓根厚度的數(shù)量分布(n=120，%)Tab 3 The number distribution of the atlas pedicle thickness (n=120，%)

2.3 寰椎椎動(dòng)脈溝的相關(guān)解剖學(xué)測量

椎動(dòng)脈溝的寬度、高度(上下徑)和椎弓根的厚度、寬度的測量結(jié)果見表4。

表4 寰椎結(jié)構(gòu)的相關(guān)測量Tab 4 The anatomical parameters of atlas mm)

3 討論

目前,椎動(dòng)脈溝的形態(tài)解剖學(xué)研究文獻(xiàn)較少。朱海波、曹正霖和劉仰斌等[2,6,9-10]直接觀察椎動(dòng)脈溝的形態(tài)結(jié)構(gòu),將椎動(dòng)脈溝分為淺溝型、深溝型、半環(huán)型和全環(huán)型。本實(shí)驗(yàn)通過相機(jī)拍攝椎動(dòng)脈溝,用Photoshop 5.0軟件在椎動(dòng)脈溝里繪制圓圈,觀察其包繞圓圈的情況,顯示淺溝型、深溝型、半環(huán)型和全環(huán)型分別占70%、12.92%、13.75%和3.33%。本實(shí)驗(yàn)觀察120例標(biāo)本中,顯示構(gòu)成椎動(dòng)脈前緣的側(cè)塊無明顯差異,淺溝型和深溝型椎動(dòng)脈溝的差異在于椎弓根與后弓交界處是否存在明顯的骨性階梯,淺溝型的骨性階梯不明顯,呈斜坡狀;深溝型的骨性階梯明顯。椎動(dòng)脈溝后結(jié)節(jié)是椎動(dòng)脈后緣中外處的骨突,有研究認(rèn)為是恒定的骨性標(biāo)志[11]。本實(shí)驗(yàn)顯示其并不恒定,有些位于椎動(dòng)脈溝后緣外側(cè),有些位于椎動(dòng)脈溝后緣中點(diǎn),而且骨突不明顯者占55.6%,為平坦型。

在1930年Kimmerle[12]首先描述了寰椎椎動(dòng)脈溝環(huán),現(xiàn)在常視其為正常的解剖變異[1]。目前,骨橋、溝環(huán)是否會(huì)壓迫或激惹椎動(dòng)脈引起相應(yīng)的臨床癥狀尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[1,5-6]。一些研究從溝環(huán)的出現(xiàn)率與發(fā)病率進(jìn)行比較,顯示大多數(shù)溝環(huán)并不引起頭暈頭痛等相應(yīng)臨床癥狀,即使同時(shí)存在溝環(huán)和相應(yīng)臨床癥狀也難排除其他疾病的干擾[2]。骨橋、溝環(huán)如何壓迫或激惹椎動(dòng)脈,使椎動(dòng)脈溝變窄還是骨橋尖部的刺激尚未清楚。因此,不少人質(zhì)疑“溝環(huán)癥”的診斷[2,9]。本實(shí)驗(yàn)主要從解剖學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)研究溝環(huán)是否使椎動(dòng)脈溝變狹窄,并觀察骨橋尖部的銳利情況。一般認(rèn)為椎動(dòng)脈的平均直徑為4mm,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示椎動(dòng)脈溝的高度和寬度都大于4mm,椎動(dòng)脈溝都能適應(yīng)椎動(dòng)脈的大小。有人認(rèn)為骨橋尖端可能壓迫或激惹椎動(dòng)脈或周圍的交感神經(jīng)纖維,致使椎動(dòng)脈痙攣血流受阻,產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[4]。本實(shí)驗(yàn)觀察具有骨橋的33側(cè)標(biāo)本中,僅有6側(cè)骨橋尖銳利,其余骨橋并不銳利;溝環(huán)都是以平滑的骨面接觸椎動(dòng)脈。因此,骨橋、溝環(huán)并不一定會(huì)壓迫或激惹椎動(dòng)脈,引起相應(yīng)的臨床癥狀。

椎弓根是側(cè)塊與后弓連接處的最薄弱部位,可因暴力而發(fā)生骨折[13]。近年臨床采取椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療寰椎骨折,該手術(shù)方法對(duì)頭頸部運(yùn)動(dòng)干擾較小,獲得良好療效[14-16]。但椎弓根厚度較薄,平均為(4.14±0.96) mm,且其上面是椎動(dòng)、靜脈,枕下神經(jīng)和交感神經(jīng);下面是第2頸神經(jīng)節(jié)及枕大神經(jīng);內(nèi)面是脊髓;外面靜脈叢,造成置釘存在危險(xiǎn)。一般認(rèn)為椎弓根厚度>4mm則為椎弓根螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)癥[16,17]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，椎弓根厚度>4mm者僅占54.58%。有研究表明椎弓根厚度在3.0～3.5mm范圍依然可通過調(diào)整進(jìn)釘方向成功置釘[18]。本研究結(jié)果顯示33.34%椎弓根厚度在3.0～4.0mm范圍內(nèi)。若椎弓根厚度<3.0mm則難以成功置釘[17]。因此,選擇寰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定方法時(shí),必須核實(shí)確定寰椎椎弓根的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),特別是椎弓根的厚度。