薛麗晶 齊欣 吳麗楠 王志毅

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科

患者男性，70歲。因“活動(dòng)后胸骨后壓榨感伴頸部緊縮感1個(gè)月，加重半個(gè)月”于2017-12-11入院。入院診斷：冠心病，心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，室性逸搏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示：左心房增大，左心室舒張功能改變，左心室射血分?jǐn)?shù)58%。常規(guī)心電圖12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）顯示：竇性停搏、室性逸搏。但在每個(gè)QRS波群后均有兩個(gè)逆?zhèn)鱌波（P-波），且RP-間期恒定，相對(duì)短RP-間期為200ms，相對(duì)長(zhǎng)RP-間期為600ms，形成1∶2室房逆?zhèn)?，即QRS-P--P-序列。常規(guī)心電圖診斷：竇性停搏，室性逸搏心律，1∶2室房逆?zhèn)?、雙重心房反應(yīng)。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖顯示：交接區(qū)逸搏心律，QRS1、2、6后均有兩個(gè) P-波，而且 RP-間期亦恒定，相對(duì)短RP-間期120ms，相對(duì)長(zhǎng)RP-間期560ms，亦形成1∶2室房逆?zhèn)?，QRS3后只有一個(gè)P-波，RP-間期120ms，QRS4后無(wú)逆?zhèn)?，QRS5前可見(jiàn)無(wú)關(guān)的竇性P波，其后亦可見(jiàn)P-波，RP-間期460ms。動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）診斷：竇性停搏，交接區(qū)逸搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)雙徑路，室房逆?zhèn)?，部分時(shí)段可見(jiàn)雙重心房反應(yīng)。綜合心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、交接區(qū)逸搏心律、室性逸搏心律、房室結(jié)雙徑路伴室房逆?zhèn)?、雙重心房反應(yīng)。

圖1 患者的心電圖

圖2 患者的動(dòng)態(tài)心電圖

討論一次房室交接區(qū)（或心室）異位激動(dòng)引起兩次心房激動(dòng)，稱(chēng)為雙重心房反應(yīng)或1∶2室房逆?zhèn)鳌Ｆ涮卣餍孕碾妶D表現(xiàn)是1個(gè)QRS波群后跟隨兩個(gè)P-波，且快、慢徑路傳導(dǎo)的RP-間期均相對(duì)穩(wěn)定。心房雙重反應(yīng)現(xiàn)象極為罕見(jiàn)，它的出現(xiàn)不僅需要房室結(jié)雙徑路存在，基礎(chǔ)心律還必須是交接區(qū)逸搏心律或是室性逸搏心律，同時(shí)，RP-間期要相對(duì)穩(wěn)定。本文報(bào)道的病例屬于雙重心房反應(yīng)。

房室結(jié)雙徑路系指在解剖學(xué)基礎(chǔ)上，房室結(jié)存在功能性縱向分離而形成快、慢兩條傳導(dǎo)通路。慢徑路（α徑路）的電生理特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短；快徑路（β徑路）的電生理特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng)[1]。雙重反應(yīng)指竇性激動(dòng)（或異位激動(dòng)）可經(jīng)快、慢兩條徑路順傳（或逆?zhèn)鳎?，先后兩次激?dòng)心室（或心房），可分為雙重心室反應(yīng)和雙重心房反應(yīng)，其中雙重心房反應(yīng)罕見(jiàn)。雙重反應(yīng)發(fā)生的條件為：（1）存在房室結(jié)雙徑路；（2）兩條徑路傳導(dǎo)速度差＞250ms。

雙重心室反應(yīng)指一次竇性（或房性）激動(dòng)引起兩次心室激動(dòng)，稱(chēng)為雙重心室反應(yīng)或1∶2房室傳導(dǎo)[2]。1975年有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)房室結(jié)存在雙徑路時(shí)，心房期前收縮刺激引起心室雙重反應(yīng)，其心電圖表現(xiàn)為：1個(gè)P波（竇性或房性）后出現(xiàn)連續(xù)兩個(gè)QRS波群（后1個(gè)QRS波群多可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），這兩個(gè)QRS波群中間無(wú)任何P波，形成1∶2房室傳導(dǎo)，即P-QRS-QRS序列；其形成機(jī)制是1次竇性（或房性）激動(dòng)分別通過(guò)快、慢兩條徑路順傳心室，兩條徑路的PR間期差應(yīng)＞250ms，快徑路順傳引起第1個(gè)QRS波群，慢徑路順傳引起第2個(gè)QRS波群[3]。

雙重心房反應(yīng)指一次房室交接區(qū)（或心室）異位激動(dòng)引起兩次心房激動(dòng)，稱(chēng)為雙重心房反應(yīng)或1∶2室房逆?zhèn)?。其心電圖表現(xiàn)為：每一個(gè)QRS波群后均有兩個(gè)P-波，形成1∶2室房逆?zhèn)? 這兩個(gè)P-波中間無(wú)任何QRS波群即QRS-P--P-序列；其形成機(jī)制是1次房室交接區(qū)（或心室）異位激動(dòng)分別通過(guò)快、慢兩條徑路逆?zhèn)餍姆?，快徑路逆?zhèn)饕鸬?個(gè)P-波，慢徑路逆?zhèn)饕鸬?個(gè)P-波。本例患者常規(guī)心電圖形成機(jī)制為室性逸搏心律分別經(jīng)快、慢徑路逆?zhèn)餍姆?；?dòng)態(tài)心電圖QRS1、2、6序列形成機(jī)制為交界性逸搏激動(dòng)分別通過(guò)快、慢兩條徑路逆?zhèn)餍姆?；QRS3-P-為交接區(qū)逸搏激動(dòng)僅通過(guò)快徑路逆?zhèn)餍姆浚籕RS4未逆?zhèn)餍姆?，QRS5為竇性激動(dòng)順傳心房形成竇性P波，繼而沿房室結(jié)向心室順傳，而此時(shí)心室已由交接區(qū)逸搏所激動(dòng)，竇性激動(dòng)雖未能順傳心室，但已使房室結(jié)形成不應(yīng)期，快徑路不能逆?zhèn)鳎龔铰访撾x不應(yīng)期逆?zhèn)餍姆啃纬蒔-波，且慢徑路經(jīng)過(guò)修整，相對(duì)不應(yīng)期縮短，逆?zhèn)魉俣燃涌霷P-間期縮短。本例患者符合雙重心房反應(yīng)。