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        無痛腸鏡迷走神經(jīng)反射致短暫竇性停搏1例

        2018-12-12 01:23:22施俊臣趙圣剛阮水良
        心電與循環(huán) 2018年6期
        關(guān)鍵詞:腸鏡鏡檢查支配

        施俊臣 趙圣剛 阮水良

        作者單位:314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院心電科

        患者男性,45歲,因“肩頸疼痛2月”于2016-11-16來本院門診行全面健康體檢?;颊叻裾J心臟病史,發(fā)現(xiàn)高血壓1年,服用纈沙坦氨氯地平片(商品名:倍博特)1片/d,降血壓,日常血壓控制在110~125/75~95mmHg。常規(guī)心電圖、超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒超聲、無痛胃鏡檢查均無異常。頭顱MRI:雙側(cè)額葉點狀缺血灶,部分空泡蝶鞍;左側(cè)大腦前動脈A2段局部官腔狹窄。頸椎MRI:頸4~5、6~7椎間盤突出;頸3~6椎體骨質(zhì)增生。

        早上6∶00患者按醫(yī)囑口服復(fù)方聚已二醇電解質(zhì)散,8:30患者掛動態(tài)記錄盒后,9:30入內(nèi)窺鏡室行腸鏡檢查,腸鏡檢查前監(jiān)測心率為80次/min,血壓 120/80mmHg,SaO2為 98%~99%。左側(cè)屈臥位,鼻導(dǎo)管給氧(4L/min)同時開放靜脈通道后,靜脈注射利多卡因30mg,舒芬太尼5μg,1min后靜注丙泊酚150mg,患者睫毛反射消失后先行胃鏡檢查,胃鏡結(jié)束后根據(jù)麻醉程度追加丙泊酚50mg后再行腸鏡檢查。進鏡至橫結(jié)腸處,并行腸鏡勾拉動作時突見患者心電監(jiān)測儀上見心率下降至38次/min,血壓下降至92/60mmHg,SaO2正常??紤]無痛腸鏡行牽拉操作時導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射,而致心率減慢,遂停止腸鏡操作,立即靜脈推注阿托品針0.5mg,30s后心率回升,2min左右心率升至70次/min,繼續(xù)操作至腸鏡檢查結(jié)束,心率維持在約75次/min。腸鏡術(shù)后7min后患者蘇醒,無明顯不適。

        分析動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)患者在行腸鏡檢查時心率變化如下:心率最慢時發(fā)生在09:49:15,心率18次/min,最長PP間期3.6s。9:00~10:00時段中PP間期≥3.0s發(fā)生5次,≥2.0s發(fā)生12次,均集中發(fā)生在09:48~09:50,詳見圖1。動態(tài)心電圖診斷:竇性心律、房性期前收縮、室性期前收縮、短暫竇性停搏(無痛腸鏡腹壁牽張迷走神經(jīng)發(fā)射引起考慮)。

        圖1 腸鏡操作時患者的動態(tài)心電圖

        2 討論

        反射性心動過緩和竇性停搏可發(fā)生在不同的外科手術(shù)及各種醫(yī)療檢查操作中,如神經(jīng)外科、普通腹部外科、腹腔鏡手術(shù),甚至在腸鏡檢查過程中。麻醉藥物、手術(shù)刺激和缺氧是其主要的觸發(fā)因素[1]。

        迷走神經(jīng)主要走行源于舌咽神經(jīng)根絲下方,入腦、出顱腔,下行于頸內(nèi),并行胸廓上口入胸腔,支配呼吸、消化兩大系統(tǒng)的絕大部分器官。迷走神經(jīng)是腦神經(jīng)中行程最長,分布范圍最廣的神經(jīng),在腦神經(jīng)中也是唯一不對稱分布的。迷走神經(jīng)由內(nèi)臟運動纖維(副交感纖維)、內(nèi)臟感覺纖維、軀體運動纖維及軀體感覺纖維組成[2],分布至硬腦膜、耳廓、咽喉、氣管、心臟等重要器官及結(jié)腸左曲以上的消化道。迷走神經(jīng)為混合型神經(jīng),支配心肌、平滑肌和腺體分泌活動,對維持心血管系統(tǒng)和內(nèi)臟器官正常的生理活動及功能調(diào)節(jié)至關(guān)重要。迷走神經(jīng)反射主要指在外界因素的刺激下造成迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射,導(dǎo)致心動過緩、內(nèi)臟小血管擴張及靜脈血液回流心臟減少為主要病理機制的降壓效應(yīng),輕則引發(fā)血壓下降、心跳減慢,重則心跳驟停,甚至危及生命。在手術(shù)及麻醉,甚至某些醫(yī)療操作中發(fā)生迷走神經(jīng)發(fā)射并非罕見[3]。如能事先預(yù)防,或發(fā)生迷走神經(jīng)反射后能準確判斷、正確處理,可以避免反射造成的不良影響;反之,則會造成嚴重后果甚至可導(dǎo)致死亡。

        心臟和內(nèi)臟器官一般都受交感和副交感雙重神經(jīng)支配,它們的作用互相拮抗。交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布至整個心房及心室的心內(nèi)膜下,興奮時可使竇房結(jié)釋放電激動頻率及心肌興奮性提高,收縮力增加,心率加快;迷走神經(jīng)節(jié)后纖維主要分布于竇房結(jié)、心房和房室結(jié),興奮時可引起竇房結(jié)釋放電激動頻率減低,心肌收縮力減弱,心率減慢[4-6]。

        心臟受胸2~5脊髓神經(jīng)支配,脊髓骶段發(fā)出的副交感神經(jīng)支配乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱和生殖器官等[4-5]。腸道手術(shù)及腸鏡檢查操作均可引起迷走神經(jīng)應(yīng)激性增高,可通過直腸-心發(fā)射引起冠狀動脈痙攣和心肌缺血,導(dǎo)致心率減慢、血壓下降,甚至心跳驟停。

        無痛腸鏡檢查時由于術(shù)前禁食、禁水及腸道準備使患者處于一種低血容量狀態(tài),加上麻醉藥物的應(yīng)用,腸道迷走神經(jīng)張力增加,直腸部位迷走神經(jīng)分布豐富,腸鏡操作反復(fù)刺激容易使迷走神經(jīng)應(yīng)激性增高,患者容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、氣喘,面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷,血壓下降,心率減慢,嚴重者還可出現(xiàn)昏厥,抽搐、休克、甚至心跳驟停等一系列癥狀[7],尤其在老年患者更容易造成嚴重后果。出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時首先應(yīng)立即停止操作,放松牽拉與壓迫,首先選用阿托品,如伴有低血壓則可與麻黃堿同用。心跳停止時立即行胸外心臟按壓和氣管內(nèi)插管行人工呼吸。搶救不及時或方法不對,后果不堪設(shè)想。本例通過心電監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)心率銳減,并及時采用正確的臨床處理,順利完成腸鏡檢查,無其他不良并發(fā)癥發(fā)生。通過動態(tài)心電圖回顧分析考慮短暫竇性停搏為腸鏡操作時迷走神經(jīng)反射引起,心電圖診斷為短暫竇性停搏(無痛腸鏡腹壁牽張迷走神經(jīng)發(fā)射引起考慮)。隨訪半年,患者無任何不適,建議定期隨訪。

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