諶凌燕 林卓殷 尹倫輝 陳 禎 邱建利

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510120；

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)熱帶醫(yī)學(xué)研究所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510375；3 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

膝骨關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis，KOA)主要由衰老、遺傳及肥胖等病因?qū)е碌耐诵行怨顷P(guān)節(jié)疾病，是臨床上常見(jiàn)病及多發(fā)病，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的炎癥、破壞以及附屬結(jié)構(gòu)的退行性改變，臨床主要表現(xiàn)為晨僵、疼痛以及活動(dòng)受限[1]。相關(guān)臨床顯示，本病患者隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致一定程度上的致殘表現(xiàn)，這將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)本病的治療方法主要包括非甾體抗炎藥物的使用以及手術(shù)治療，但不能改善長(zhǎng)期的生存質(zhì)量，且有增加患者相關(guān)重要臟器如心、腦、腎及胃腸道等系統(tǒng)的副作用[3]。因此，探索一種療效確切，安全無(wú)明顯副作用的治療方法顯得尤為重要；相關(guān)研究報(bào)道[4-6]，中醫(yī)藥在本病的治療中有著良好的臨床療效，且針灸作為一種被世界衛(wèi)生組織推薦的治療疼痛性疾病的非手術(shù)治療方法，在本病治療中應(yīng)用廣泛，本研究即在此基礎(chǔ)上采用溫針灸聯(lián)合中藥的方法治療本病，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，均來(lái)自2017年1月—2018年3月在我院就診的門(mén)診患者，由SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列將納入病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。在臨床研究過(guò)程中觀察組和對(duì)照組因懼針脫落1例；因使用影響本研究療效的其他治療方法，觀察組剔除1例，對(duì)照組剔除2例；因患者自身原因?qū)е掠^察組和對(duì)照組各中止1例；因此本研究最終納入研究共53例。2組患者性別、年齡、病程等基線資料具有可比性 (P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》 （2010年版）對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷建議[7]。其中臨床癥狀包括：①近1個(gè)月多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或者1+2+5條或1+4+5條者可以診斷本病。臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：①近1月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。符合①+②、①+③+⑤+⑥或者①+④+⑤+⑥即可診斷為本病。

1.2.2 中醫(yī)臨床分期與辨證分型 參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)2015年制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中臨床分期主要分為兩期，其中發(fā)作期主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)持續(xù)性或中度以上疼痛，嚴(yán)重影響睡眠；且表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹，伴有活動(dòng)受限以及功能受限；緩解期主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)可以忍受的輕度疼痛或者主要以酸脹及乏力，勞累以及天氣變化時(shí)病情可加重。分型主要包括四型：寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證。本研究主要納入寒濕痹阻證患者；主要證候包括膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，遇寒加重，得溫疼痛減輕；次要癥候包括：腰身重痛；其他證候：舌質(zhì)淡紅，苔白或白膩；脈沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60～70歲，性別不限；③無(wú)明顯心、肝、腎等重要臟器的病變；④能按照治療計(jì)劃配合治療；⑤能知情理解并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴發(fā)有其他嚴(yán)重的骨病，且不屬于本病的患者；②近期使用過(guò)其他治療本病的藥物及其他理療方法；③有嚴(yán)重的心、腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)以及其他不適合參加本研究的疾病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 主要采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療。常規(guī)消毒后，利多卡因局部麻醉，先將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液抽出后注射透明質(zhì)酸鈉20 mg，1次/周，3周為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予溫針灸聯(lián)合中藥口服的方法；其中溫針灸選取穴位犢鼻、膝眼、委中、血海、足三里、陽(yáng)陵泉等為主穴。穴位常規(guī)消毒后進(jìn)針1.0～1.5寸，平補(bǔ)平瀉至患者有針感。然后將艾條制作成長(zhǎng)1.5 cm左右，將其固定于針尾點(diǎn)燃，2壯/每次，燃盡后取針。中藥則主要以蠲痹湯口服治療，具體藥物為羌活15 g，獨(dú)活15 g，肉桂3 g，秦艽15 g，海風(fēng)藤20 g，當(dāng)歸15 g，川芎20 g，炙甘草6 g，可以隨證加減；水煎至200 mL溫服，日2次，每療程3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分 采用VAS評(píng)分方法評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，具體方法為讓患者在“0”至“10”的標(biāo)尺上指出其疼痛的位置，研究者根據(jù)位置讀出具體的數(shù)值，該分值與疼痛程度呈正相關(guān)[9]。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 主要采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能(LKS)評(píng)分量表[10]評(píng)定，該量表包括8個(gè)維度，共100分，分值高低與功能正常狀態(tài)呈正相關(guān)，2組患者分別在治療前后依據(jù)量表進(jìn)行積分評(píng)定。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主要參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，無(wú)明顯活動(dòng)受限，證候積分治療前后減少≥95%，無(wú)明顯影像學(xué)異常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，無(wú)明顯活動(dòng)受限，證候積分治療前后減少70%～94%，影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)；有效：有輕微關(guān)節(jié)疼痛，有輕度活動(dòng)受限，證候積分治療前后減少30%～69%，影像學(xué)有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀、體征較治療前無(wú)明顯改善，證候積分治療前后減少小于30%，影像學(xué)無(wú)改變。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究結(jié)果均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料經(jīng)分析如符合正態(tài)分布以及方差齊性，則采用t檢驗(yàn)，以（）表示；如不符合正態(tài)分布及方差不齊者，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率比較 觀察組及對(duì)照組患者經(jīng)治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，其中對(duì)照組總有效率為80.8%，而觀察組總有效率為96.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表2 2組患者臨床總有效率比較 [例(%)]

2.2 治療前后VAS評(píng)分及LKS評(píng)分比較 治療前觀察組及對(duì)照組VAS及LKS評(píng)分具有可比性 (P＞0.05)；2組在治療后評(píng)分均較治療前改善 (P＜0.05)；而組間比較結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組改善明顯 (P＜0.05)。

表3 2組患者治療前后VAS評(píng)分及LKS評(píng)分比較 （，分）

表3 2組患者治療前后VAS評(píng)分及LKS評(píng)分比較 （，分）

注：組內(nèi)比較，a)P＜0.05；組間比較，b)P＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 27 61.3±14.2 78.8±15.4a，b VAS評(píng)分治療前 治療后LKS評(píng)分治療前 治療后8.0±0.6 2.3±1.0a，b對(duì)照組 26 60.7±12.9 71.4±13.7a 7.9±0.8 4.0±0.8a t值 1.271 27.321 P值 0.024 0.012

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎在臨床上屬于老年退行性疾病，也是常見(jiàn)病及多發(fā)病，依據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。早在中醫(yī)經(jīng)典著作《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》中已明確提出本病的病因及病位:“病在骨，骨重不可舉……寒氣至，名曰骨痹?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵11]該論述對(duì)本病的病因、病機(jī)、病位以及癥狀等均有描述，說(shuō)明中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)該病較早，而且在歷代醫(yī)書(shū)對(duì)本病的治療方法也有較多的論述，認(rèn)為本病內(nèi)因?yàn)楦文I不足，外因?yàn)楦惺芰皻庵械娘L(fēng)寒濕三邪，外邪侵及皮肉筋骨影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血經(jīng)脈氣機(jī)不暢，最終引起痹證的發(fā)生。治療主要以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)等為原則[12-13]。本研究主要在前人治療本病的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫針灸的方法進(jìn)行施治，其中辨證取穴主要為局部與遠(yuǎn)端取穴，如足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)、以及經(jīng)脈相連的足少陽(yáng)膽經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，正所謂“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”，經(jīng)脈氣血通暢則疼痛可以緩解；另外，寒濕閉阻經(jīng)脈，不通則痛，因此在針灸的基礎(chǔ)上給予艾灸的方法即溫針灸局部穴位如：犢鼻、膝眼、血海以及經(jīng)脈所過(guò)之處的穴位如：足三里、陽(yáng)陵泉等穴，可起到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、散寒濕、通血脈、止痹痛等功效。

經(jīng)典名方蠲痹湯首載于《楊氏家藏方》，方藥組成主要以祛風(fēng)寒濕，通絡(luò)止痛為主，如羌活，獨(dú)活，川芎，海風(fēng)藤等，因此蠲痹湯在本病的治療過(guò)程中，對(duì)于風(fēng)寒濕三氣閉阻經(jīng)脈導(dǎo)致的氣血不通的痹癥有較好的臨床療效；臨床應(yīng)用應(yīng)隨證加減，可以加秦艽、防風(fēng)以祛風(fēng)邪；加附片以散寒邪；加防己、萆薢、薏苡仁以祛濕邪。并且可以依據(jù)痛的部位給予隨證加減，如：痛在上者予荊芥；痛在下者予牛膝；轉(zhuǎn)化為濕熱者，去溫?zé)嵝再|(zhì)的肉桂，給予清熱燥濕的黃柏；依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可以加入滋補(bǔ)腎陰的熟地黃，可以有效治療患者的腰膝酸軟等癥狀。在本草著作《本草正要》中提到:“熟地黃性平……故能補(bǔ)五臟之真陰。”膝骨關(guān)節(jié)炎由于病史長(zhǎng)，根據(jù)久病入絡(luò)、久病多瘀的理論思想，可以加入蘄蛇、土鱉蟲(chóng)等血肉有情之品，可以使藥物直達(dá)病所，有效活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，搜剔頑邪，在《玉楸藥解》中對(duì)蘄蛇的論述可以“通關(guān)透節(jié)，泄?jié)褴|風(fēng)”。而在《本草綱目》中論述土鱉蟲(chóng)可以內(nèi)通臟腑，外走皮膚，可以通貫全身；膝骨關(guān)節(jié)屬于肝經(jīng)所主，可以加入杜仲等咸溫之品，起到祛風(fēng)散寒，強(qiáng)腰膝的作用，且在《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)該藥的認(rèn)識(shí)，其可以：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈，逐血?dú)?，傷熱火爛，墮胎”[14-15]。本研究正是在相關(guān)研究基礎(chǔ)上通過(guò)溫針灸聯(lián)合中醫(yī)名方蠲痹湯對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)該方法可以有效緩解患者的疼痛感，且可以改善患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀態(tài)，有效改善患者的生存質(zhì)量，并且在一定程度上可以減輕長(zhǎng)期單純西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，同時(shí)也在一定程度上降低了進(jìn)行關(guān)節(jié)手術(shù)的幾率，值得臨床推廣應(yīng)用。