劉增霞 呂 靜 崔 淼

模擬教學(xué)是為學(xué)習者進入復(fù)雜的臨床實踐做好準備的一種教學(xué)策略[1]。在教學(xué)過程中運用模擬的方法，可再現(xiàn)臨床場景，為學(xué)生提供一個直觀的、仿真的、無風險的環(huán)境，從而提高學(xué)生的評判性思維能力及操作技能水平[2]。內(nèi)科護理學(xué)是護理專業(yè)本科生的一門專業(yè)必修課，內(nèi)容的綜合性和實踐性較強，是護理學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護士的紐帶課程。在內(nèi)科護理學(xué)中開展高仿真模擬教學(xué)，可鍛煉學(xué)生在真實情境下綜合運用所學(xué)知識處理臨床問題的能力，然而目前我國的高仿真模擬教學(xué)還未形成公認的評價方法[3]。形成性評價是一種學(xué)習評價方法，可通過診斷教育方案或計劃、教學(xué)過程中存在的問題，為正在進行的教育活動提供反饋，并將評價中收集到的信息用于調(diào)整教學(xué)以滿足學(xué)生需求及提高教學(xué)質(zhì)量。相對于傳統(tǒng)評價方法，形成性評價更加注重過程評價，可以不斷獲得學(xué)生學(xué)習效果的反饋，發(fā)現(xiàn)教師在工作中的不足，有利于促進教學(xué)的持續(xù)改進和完善[4]。由于我國的形成性評價研究起步較晚，在護理教學(xué)中的應(yīng)用還處在探索階段，而且在認識和方法上還存在很多不足。因此，本研究將基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)應(yīng)用于內(nèi)科護理教學(xué)中，以探討該教學(xué)模式對護理本科生自主學(xué)習能力和評判性思維能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月長春中醫(yī)藥大學(xué)2014級護理本科生60名作為研究對象。納入標準：①研究對象了解本次培訓(xùn)的目的和意義；②愿意參與本次試驗并且可以保證培訓(xùn)的時間；③全日制統(tǒng)招2014級在校的護理本科生。采取隨機數(shù)字表法將其分成試驗組和對照組，每組30名，試驗組采用基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)模式，對照組采取傳統(tǒng)的講授和案例教學(xué)法。試驗組30名學(xué)生中，女生27名，男生3名；平均年齡(21.31±1.05)歲，前一學(xué)期期末考試成績(76.46±12.23)分。對照組學(xué)生中，女生28名男生，2名；平均年齡(21.48±1.02)歲，前一學(xué)期期末考試成績(76.67±12.39)分。兩組學(xué)生的年齡(t=1.325,P=0.165),性別構(gòu)成比(χ2=1.327，P=0.215),成績(t=0.158,P=0.824)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組教學(xué)方法

1.2.1.1 成立基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)研究小組 教學(xué)研究小組由3名教師組成，其中2名為學(xué)校教師，均有多年教學(xué)經(jīng)驗，并定期到臨床實踐。1名教師負責計算機軟件的編程和控制，1名教師指導(dǎo)學(xué)生模擬臨床場景；另外1名教師為醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富的帶教護士，協(xié)助展現(xiàn)病人心理狀況。

1.2.1.2 制定基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)方案 本次培訓(xùn)內(nèi)容共設(shè)16個學(xué)時，持續(xù)6周，教學(xué)內(nèi)容為5個病例資料分析，這些病例均為臨床的常見病和多發(fā)病，高仿真模擬教學(xué)研究小組首先針對5個臨床病例進行討論，根據(jù)教學(xué)目標和教學(xué)計劃對病例資料進行改編，使病例資料內(nèi)容符合診療標準，以體現(xiàn)每次的教學(xué)目標，其次根據(jù)教學(xué)計劃和病程變化將每個病例設(shè)計為3～4個場景，每個場景體現(xiàn)不同的教學(xué)目標。例如心肌梗死患者的護理場景1：患者因胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐入院，護士接待此患者，此情景主要訓(xùn)練學(xué)生的溝通能力及收集資料的能力。場景2：患者在搶救過程中突然發(fā)生心跳驟停，此情景主要考察學(xué)生的應(yīng)急搶救能力。場景3：患者出院，此場景主要訓(xùn)練學(xué)生如何對患者進行出院指導(dǎo)。每個臨床病例資料在開課前1周發(fā)放，試驗組和對照組發(fā)放的教案相同。高仿真模擬教學(xué)課程具體安排見表1。

表1 高仿真模擬教學(xué)課程安排表

1.2.1.3 基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)過程 第1個學(xué)時，授課教師與學(xué)生共同探討制定教學(xué)目標，與學(xué)生達成共識，使學(xué)生充分認可和理解教學(xué)目標。從第2個學(xué)時開始，將試驗組30名學(xué)生采用隨機數(shù)字表法隨機分為6個亞組，每亞組5人，其中3個亞組為1個小組。每個亞組根據(jù)教學(xué)方案設(shè)定的教學(xué)場景，對病人實施護理措施，包括病人入院評估、體格檢查、制定護理計劃、監(jiān)測病情、配合醫(yī)生搶救、健康教育等內(nèi)容。每個情景任務(wù)結(jié)束后，各組中每個亞組分別對其他兩個亞組的表現(xiàn)進行點評，每位同學(xué)對自我表現(xiàn)進行點評，教師對每個亞組和每位同學(xué)的表現(xiàn)進行點評。

1.2.1.4 基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)反饋方法 根據(jù)2015年國際臨床模擬及教學(xué)護理協(xié)會發(fā)布的《模擬教學(xué)最佳實踐標準》建議[5]，形成性評價持續(xù)滲透于模擬教學(xué)中。本研究使用的反饋方法包括指導(dǎo)、提示、引導(dǎo)和概念圖等。①指導(dǎo)：模擬教學(xué)開始前，提前發(fā)放教案，使學(xué)生熟悉患者的病情變化信息和模擬教學(xué)的基本流程，有效發(fā)揮教案的指導(dǎo)作用。同時，本研究中參與模擬教學(xué)的教師在上課之前均接受相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，在模擬教學(xué)中擔任引導(dǎo)者，在必要時給予學(xué)生以引導(dǎo)，使學(xué)生能夠繼續(xù)模擬而不妨礙其獨立思考的過程。②提示：是指通過各種方式提供足夠的信息，使學(xué)生通過這些信息決定該采取何種措施，從而鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力。例如心肌梗死患者在搶救過程中，患者突然出現(xiàn)室顫，鍛煉學(xué)生的觀察能力及應(yīng)急處理能力。③概念圖：概念圖是一種較為獨立的護理教學(xué)方法，能夠很好的鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。本研究中引導(dǎo)學(xué)生在模擬教學(xué)開始前通過概念圖分析案例，模擬教學(xué)結(jié)束后，通過概念圖進行教學(xué)總結(jié)。

1.2.2 對照組教學(xué)方法 對照組采用講授和案例教學(xué)法結(jié)合的方式。教師先向?qū)W生講解本次課程的主要知識點(大約30 min)，之后提供完整病例。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下對各個場景以小組形式進行討論，最后教師組織學(xué)生進行討論、總結(jié)。

1.3 觀察指標及判定標準 分別采用自主學(xué)習能力評定量表及中文版評判性思維能力測量表評定并比較兩組學(xué)生自主學(xué)習能力及評判性思維能力。①自主學(xué)習能力評定量表：共有60個條目，包括學(xué)習意識、學(xué)習策略、學(xué)習行為、學(xué)習評價、人際交流5個維度，每個維度12個條目。采用5點量表計分法，計為1～5分，總分為60～300分，得分越高說明自主學(xué)習能力越強。該量表的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.97[6]。②中文版評判性思維能力測量表：包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟7個維度，每個條目采用1～6評分，量表總分為70～420分，得分越高說明評判性思維能力越強[7]。

2 結(jié)果

2.1 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生自主學(xué)習能力得分比較 在高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后，試驗組和對照組得分差值進行比較，試驗組學(xué)生的自主學(xué)習能力總分及學(xué)習意識、學(xué)習策略、學(xué)習行為、學(xué)習評價及人際交流得分差值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生自主學(xué)習能力得分比較

2.2 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生評判性思維得分比較 高仿真模擬教學(xué)后，對試驗組和對照組得分差值進行比較，試驗組學(xué)生在評判性思維總分及尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲方面的得分差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在評判思維自信心及認知成熟度方面的得分差值與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生評判性思維得分比較

3 討論

3.1 基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習能力

護理是一個知識更新快、需要終身學(xué)習的職業(yè)，自主學(xué)習能力是護士所必須具備的核心能力，也是我國培養(yǎng)適合社會需求的高素質(zhì)人才的首要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，在基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后，試驗組學(xué)生的自主學(xué)習能力總分及學(xué)習策略、學(xué)習行為、學(xué)習評價及人際交流得分及提高程度均高于對照組(P<0.05)。這與柏丁兮等[8]的研究結(jié)果一致表明，基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)可以提高護理專業(yè)學(xué)生的自主學(xué)習能力。這可能是因為形成性評價與傳統(tǒng)的終結(jié)性評價相比，注重對學(xué)習過程的指導(dǎo)和調(diào)整，促使學(xué)生不斷改進學(xué)習方法，逐漸形成適合學(xué)生自己的學(xué)習方法，從而提高學(xué)習效率，增強學(xué)習主動性。形成性評價從學(xué)生的需求出發(fā)，通過學(xué)習過程的反饋，使學(xué)生能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)習過程中的不足，激發(fā)學(xué)習興趣和學(xué)習動力。采取模擬教學(xué)的方式，使學(xué)習更具有趣味性、參與性、實踐性等優(yōu)點，本研究通過再現(xiàn)臨床常見病、多發(fā)病的救治場景，使學(xué)生以臨床護士的角色對病人進行整體護理，培養(yǎng)其臨床思維能力，強化其理論聯(lián)系實際，綜合分析問題、解決問題的能力。更有效的激發(fā)學(xué)生學(xué)習的興趣和積極性。使學(xué)生變被動學(xué)習為主動學(xué)習，提高學(xué)習的自主性。同時，高仿真模擬教學(xué)中，始終堅持以學(xué)生為主體、學(xué)生為主導(dǎo)的原則，教師在教學(xué)過程中擔當指導(dǎo)者和輔助者的作用，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，在課前準備、課上實施操作、課后總結(jié)反思等每個教學(xué)過程中，都需要學(xué)生自主的根據(jù)自身學(xué)習需要，借助各種資源查閱資料，選擇適合自己的學(xué)習策略，通過這樣的學(xué)習過程，有效的提高了學(xué)生的自主學(xué)習能力[9]。

3.2 基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的評判性思維能力

護理評判性思維是關(guān)于護理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷和反思推理過程。被公認為是現(xiàn)代臨床護士的核心能力之一。本次研究結(jié)果顯示，在基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)后，試驗組在評判性思維總分及尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲得分提高程度均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組學(xué)生自信心和認知成熟度得分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而本研究中的高仿真模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的授課方式相比，改變了學(xué)生被動接受知識的狀態(tài)，學(xué)生在實施每一項操作前，都需要進行獨立思考和判斷，遇到各種問題時，需要學(xué)生自主尋找答案，而不是等待教師的告知[10]。特別是在高仿真模擬教學(xué)的最后一個環(huán)節(jié)，需要每個學(xué)生進行自我評價和對其他同學(xué)進行評價，在這個過程中，學(xué)生需要對整個教學(xué)過程進行反思，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題并提出解決方案。因此，整個模擬教學(xué)過程，是學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的過程，從而提高了學(xué)生評判性思維能力。由于是在單一學(xué)期的單門課程中開展形成性評價和高仿真模擬教學(xué)，由于實施時間較短，而評判性思維的形成是一個長期的、不斷完善和提高的過程，因此，在以后的教學(xué)中，需要在不同課程中通過不同方式的教學(xué)改革提高學(xué)生的評判性思維能力。

綜上所述，本研究將基于形成性評價的高仿真模擬教學(xué)應(yīng)用于內(nèi)科護理教學(xué)中，可以有效的提高護理本科生自主學(xué)習能力和評判性思維能力，可為高仿真模擬教學(xué)評價方法的制定提供參考依據(jù)。