時(shí)明濤 呂忠俊 李偉杰

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性血管炎性、節(jié)段閉塞性，以累及中小血管為主的疾病，又被稱為Buerger’s病。TAO的基本特征為患肢肢端供血不足，早期表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、疼痛及間歇性跛行，病情進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致重度下肢缺血[2]，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且截肢率高，預(yù)后差。目前，其外科手術(shù)治療方式有多種，如內(nèi)膜剝脫術(shù)、球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)、胸腰交感神經(jīng)節(jié)切除、肌瓣移植、脊髓刺激、截肢等，但遠(yuǎn)期療效存在個(gè)體化差異[3-4]。近些年，臨床多建議從飲食、作息、心理、藥物等多角度著手配合手術(shù)治療，但采用何種手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議[5]?；诖?，本研究回顧性分析95例下肢TAO患者的臨床資料，比較內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)與球囊擴(kuò)張和/或置管溶栓術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2017年9月南陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科住院治療的95例下肢TAO患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組54例實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，其中男性52例，女性2例，年齡26～72歲，平均(47.55±8.42)歲，下肢左側(cè)病變34例、下肢右側(cè)病變20例，其中有主動(dòng)吸煙史32例、被動(dòng)吸煙史18例、無(wú)明確吸煙史4例；對(duì)照組41例實(shí)施球囊擴(kuò)張和/或置管溶栓術(shù)，其中男性40例，女性1例，年齡24～75歲，平均(45.59±9.39)歲，下肢左側(cè)病變22例、下肢右側(cè)病變19例，其中有主動(dòng)吸煙史28例、被動(dòng)吸煙史11例、無(wú)明確吸煙史2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②肢體血管造影結(jié)果符合《實(shí)用周圍血管疾病學(xué)》[6]中TAO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在患肢遠(yuǎn)端肢體缺血，分期屬于Ⅲ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為其他肢體病變，如動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病壞疽、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、急性動(dòng)脈栓塞等；②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎廴朐簳r(shí)伴發(fā)肢體壞死或嚴(yán)重感染；④患有相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤對(duì)相關(guān)內(nèi)科藥物過(guò)敏；⑥臨床病歷資料與隨訪不全。

1.3 方法 兩組患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)；對(duì)照組實(shí)施腔內(nèi)治療，為球囊擴(kuò)張和/或置管溶栓術(shù)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成均采用持續(xù)硬膜外麻醉。①內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：首先實(shí)施改良血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，分段取出血管內(nèi)機(jī)化血栓內(nèi)膜和開通遠(yuǎn)端流出道以完成血運(yùn)重建；選擇腹股溝或膝內(nèi)上或膝內(nèi)下行單個(gè)或多個(gè)縱行切口，游離出局部股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，并進(jìn)行常規(guī)阻斷，完成全身肝素化后沿血管長(zhǎng)軸縱行切開動(dòng)脈前壁或側(cè)壁，以血管剝離子完全剝除腔內(nèi)機(jī)化血栓，血管造影明確血運(yùn)重建。后行腰交感神經(jīng)節(jié)切除，常規(guī)行肢體同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)以達(dá)到外周血管擴(kuò)張的協(xié)同作用，對(duì)于管腔狹窄嚴(yán)重者給予動(dòng)脈修補(bǔ)。②球囊擴(kuò)張和/或置管溶栓術(shù)：采用同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺“翻山”入路，造影明確病變部位、程度、流入和流出道等情況后確定手術(shù)部位。以5F單彎導(dǎo)管在路圖引導(dǎo)下小心打通閉塞段動(dòng)脈后跟進(jìn)導(dǎo)管通過(guò)病變段到達(dá)病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈，然后以造影確認(rèn)血管真腔，導(dǎo)入直徑2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊由遠(yuǎn)端向近端逐步擴(kuò)張閉塞段血管，對(duì)于腘動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈病變者選用4.0 mm或5.0 mm球囊擴(kuò)張。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛緩解情況：采用視覺模擬(visualanalogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)定術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天疼痛情況。②記錄患者皮膚顏色、皮溫改善時(shí)間(即術(shù)后皮膚由青紫或暗紅轉(zhuǎn)變呈正常皮膚質(zhì)地色澤，皮溫探頭顯示皮膚溫度恢復(fù)至與健側(cè)對(duì)應(yīng)部位相同的時(shí)間)以及足部潰瘍愈合時(shí)間。③間歇性跛行距離：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別測(cè)量1次，在門診走廊內(nèi)以勻速行走，記錄開始行走至發(fā)生患肢疼痛行走被迫停止的距離。④手術(shù)效果：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者于25℃環(huán)境下休息30 min 后采用無(wú)創(chuàng)血管檢查儀(SciMed 公司，美國(guó))檢測(cè)患肢踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術(shù)后12個(gè)月隨訪期間所有患者術(shù)后并發(fā)癥(感染、凝血異常、繼發(fā)血栓形成等)和截肢發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=對(duì)應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，截肢率=截肢例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛情況比較 兩組術(shù)前及術(shù)后第14天患肢VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)后皮膚顏色、皮溫改善時(shí)間及潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后間歇性跛行距離及ABI比較 術(shù)后間歇性跛行距離明顯延長(zhǎng)，ABI明顯增加，但觀察組患者術(shù)后6個(gè)月間歇性跛行距離延長(zhǎng)幅度及ABI增加幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后間歇性跛行距離及ABI比較

注：ABI為患肢踝肱指數(shù)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率比較 觀察組術(shù)后凝血異常、感染發(fā)生率及截肢率均略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而繼發(fā)血栓率僅為3.70%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率[例(%)]

注：＊為連續(xù)性校正χ2值。

3 討論

TAO是肢體缺血及致殘的主要原因之一，其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者[7-8]認(rèn)為，吸煙、免疫、感染、炎癥、止/凝血功能異常、基因及性激素等多個(gè)因素相互作用可導(dǎo)致本病發(fā)生。針對(duì)TAO患者從戒煙、改善口腔健康、飲食和作息習(xí)慣、抗炎、抗凝等方面著手實(shí)施綜合性治療十分必要。

本研究采用以手術(shù)為主的綜合性治療，綜合性治療包括嚴(yán)格戒煙、注意口腔衛(wèi)生、合理規(guī)劃飲食、糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡(凝血、炎癥等)、注重消炎和抗感染、保持口腔健康、內(nèi)科治療、術(shù)后靜脈給藥等。手術(shù)選擇上，對(duì)照組為球囊擴(kuò)張和/或置管溶栓術(shù)，觀察組為內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，筆者對(duì)常規(guī)內(nèi)膜剝脫術(shù)進(jìn)行改良，通過(guò)分段取出血管內(nèi)機(jī)化血栓內(nèi)膜及開通遠(yuǎn)端流出道，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的目的；同時(shí)，為了解除血管痙攣、減輕缺血性疼痛及預(yù)防截肢，本研究聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除，使得遠(yuǎn)端血管得以舒張，確保血運(yùn)重建效果。

本次結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1天VAS評(píng)分即開始下降，但觀察組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后皮膚顏色、皮溫改善時(shí)間及潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月間歇性跛行距離延長(zhǎng)幅度明顯增大(P<0.05)。表明以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療對(duì)改善TAO患者疼痛、患肢皮膚顏色及溫度，延長(zhǎng)間歇性跛行距離等效果顯著。與黃任平等[16]的部分結(jié)果一致。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后ABI增加幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后凝血異常、感染發(fā)生率及截肢率均略低于對(duì)照組，繼發(fā)血栓率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組治療雖然不能有效降低截肢率，但可防治術(shù)后繼發(fā)血栓，且中期療效改善更明顯，可能得益于以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療產(chǎn)生的協(xié)同作用。本研究結(jié)論仍需延長(zhǎng)隨訪期進(jìn)一步補(bǔ)充論證。

綜上所述，以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療對(duì)改善下肢TAO患者疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減低截肢風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。