張慧芳 潘家華

兒童巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染相關(guān)性肺炎是巨細(xì)胞病毒感染性疾病常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、氣促，肺部啰音，極易被誤診為普通肺炎進(jìn)行治療，如進(jìn)行錯誤的治療，患兒的病情無法緩解，甚至可因巨細(xì)胞病毒感染的擴(kuò)散造成多臟器功能的損害，引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥[1-2]。為此本文對2017年1～12月收治的60例巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎的患兒的臨床特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療效果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1～12月中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治的60例臨床確診的巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎患兒的臨床資料，其中男患兒38例，女患兒22例，年齡1～15個月，純母乳喂養(yǎng)32例，人工喂養(yǎng)16例，混合喂養(yǎng)10例 ，其他飲食2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實用兒科學(xué)》中CMV肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，②家長對使用更昔洛韋知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重感染、免疫缺陷、依從性差的確診患兒。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查方法 患兒住院期間，采用ELISA法檢測血清CMV-IgG,CMV-IgM；采用人巨細(xì)胞病毒核酸擴(kuò)增熒光定量法檢測患兒血清、尿液及母親乳汁CMV-DNA。

1.2.2 治療方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 60例患兒給予更昔洛韋抗病毒治療，治療分誘導(dǎo)治療和維持治療2個階段，其中誘導(dǎo)治療：5 mg/kg，靜脈滴注，2次/天，共2周。維持治療：5 mg/kg，靜滴或口服，1次/天，共1～2周，總療程3～4周。用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀及體征消失，肺部影像學(xué)復(fù)查較前明顯好轉(zhuǎn)或無明顯異常；②有效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)復(fù)查較前有所好轉(zhuǎn)；③無效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀、體征及肺部影像學(xué)復(fù)查無改善，甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 60例患兒年齡分布 60例患兒中，年齡<3個月26例，占38.46%，3個月≤年齡<6個月20例，占33.35%，6個月≤年齡<12個月11例，占20.51%，≥12個月3例，占5.00%。

2.2 60例患兒臨床癥狀及肺部體征 60例患兒中，以咳嗽、喘息及發(fā)熱為最常見臨床表現(xiàn)，其中有50例(83.33%)患兒同時存在2個或以上臨床表現(xiàn)；55例(91.67%)患兒肺部聽診時均可聞及啰音，詳見表1。

2.3 60例患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn) 60例患兒胸片或肺CT檢查均有改變，其中兩肺紋理增粗、紊亂30例，占50%，點片狀高密度影24例，占40.00%；實變影6例，占10.00%。

2.4 60例患兒實驗室檢查 60例患兒血清CMV-IgG/IgM均為陽性，血液CMV-DNA陽性為21例，占35%，尿液CMV-DNA陽性為20例，占33.33%，母親乳汁CMV-DNA陽性為23例，占38.33%。血常規(guī)檢測顯示W(wǎng)BC<10×109/L為28例，占46.67%，WBC 10～15×109/L為 25例，占41.67%，中性粒細(xì)胞絕對值<1×109/L 為4例，占6.67%，中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L為 2例，占3.33%。生化檢查顯示肝功能損害共18例，占30.00%，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高7例，總膽紅素增高11例。60例患兒頭顱磁共振檢查提示腦外間隙增寬25例，腦干聽覺誘發(fā)電位檢查提示波幅潛伏期延長或重現(xiàn)性稍差9例，共34例，占56.67%。

表1 60例患兒臨床表現(xiàn)

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 60例患兒經(jīng)治療后，顯效30例，有效27例，無效3例，總有效率為95.00%(57/60)。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能監(jiān)測更昔洛韋使用不良反應(yīng)，2例患兒出現(xiàn)肝功能損害，加用保肝降酶治療1周后，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，2例患兒血常規(guī)檢查提示粒細(xì)胞減少，暫停用藥3天后可恢復(fù)正常。

3 討論

巨細(xì)胞病毒一旦侵入機(jī)體，可在宿主體內(nèi)長期持續(xù)存在，只有當(dāng)感染免疫抑制個體或胎兒和嬰幼兒時才易引起播散性疾病或單一器官損害[4]。肺是巨細(xì)胞病毒感染常見的受累器官，其感染的細(xì)胞病變?yōu)榫薮蠹?xì)胞，可見于肺泡和支氣管上皮，并伴單核細(xì)胞浸潤，引起細(xì)支氣管周圍炎、間質(zhì)性肺炎、小支氣管壁黏膜的炎癥、充血、水腫，造成細(xì)支氣管部分或完全阻塞，從而出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、哮鳴音等肺部感染的表現(xiàn)[5]。

本文總結(jié)兒童巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎特點如下，本組60例患兒中，男性患兒人數(shù)(38例)是女性患兒(22例)的近2倍，但尚無國內(nèi)外研究結(jié)果證實性別與巨細(xì)胞病毒感染的相關(guān)性，且該組樣本量偏小，故性別與巨細(xì)胞病毒感染間可能無相關(guān)性。本組患兒中年齡≤6月的病例數(shù)為46例，占71.81%，這與文獻(xiàn)[6]報道的6個月以內(nèi)的嬰兒是巨細(xì)胞病毒感染的高危人群相一致。該組患兒的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽(46.43%)、喘息(26.32%)及發(fā)熱(13.16%)，有55例患兒肺部體征多可聞及啰音，影像學(xué)檢查多為間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)(即兩肺紋理增粗、紊亂，或呈點片狀高密度影)，且血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計數(shù)無明顯增高，偶可見粒細(xì)胞減少或缺乏，這與常見的呼吸道合胞病毒、副流感病毒等其它病毒感染所致喘息性肺炎特點相似[4]，缺乏特異性，難以鑒別，易誤診，常規(guī)治療效果不佳。當(dāng)常規(guī)治療無效時，需考慮到是否存在巨細(xì)胞病毒感染，明確診斷需進(jìn)一步實驗室檢查，在本組資料中，60例患兒血清CMV-IgG/IgM均為陽性，而病毒核酸檢測(CMV-DNA)在患兒的血清及尿液中亦可檢測到，提示CMV-IgG/IgM及CMV-DNA是診斷巨細(xì)胞病毒感染的重要證據(jù)，其中病毒核酸檢測的敏感性及特異性更高[7-8]。在該組患兒中，有32例是純母乳喂養(yǎng)，其中母親乳汁CMV-DNA有23例呈陽性，占71.88%，提示經(jīng)母乳傳播仍是嬰幼兒感染巨細(xì)胞病毒的重要途徑[9-10]，對于免疫力低下，臨床癥狀嚴(yán)重的患兒，建議可暫停母乳喂養(yǎng)。另外該組患兒中有18例(30.00%)出現(xiàn)肝功能損害，提示巨細(xì)胞病毒感染所致肺炎常伴隨肝功能損害，主要是因為該病毒對肝臟具有靶向性[11]；也常伴有神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的損傷，該組患兒中有34例(56.67%)出現(xiàn)腦損傷，故頭顱磁共振及腦干聽覺誘發(fā)電位檢查需常規(guī)完善，腦損傷在影像學(xué)上常表現(xiàn)為腦容量不足、腦室擴(kuò)大及腦實質(zhì)鈣化等，臨床表現(xiàn)主要為運動發(fā)育落后，肌張力增高，聽力下降等，其原理是病毒直接侵犯腦組織，導(dǎo)致組織供血不足及結(jié)構(gòu)改變，一旦明確需早期干預(yù)，定期復(fù)查，避免和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

更昔洛韋為治療巨細(xì)胞病毒感染的首選用藥，療效得到肯定[12-13]。它可競爭性地抑制病毒DNA聚合酶，摻入病毒及宿主細(xì)胞的DNA內(nèi)導(dǎo)致病毒DNA延長的終止[14]。該組患兒在接受更昔洛韋正規(guī)治療結(jié)束后，大部分患兒咳嗽、喘息等臨床癥狀及肺部體征均能得以改善，影像學(xué)檢查亦較前明顯好轉(zhuǎn)，僅有4例用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療處理后很快恢復(fù)正常，故在治療兒童巨細(xì)胞病毒感染時更昔洛韋較安全，但仍需定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能等。

綜上所述，對于嬰幼兒，特別是6月齡以下的小嬰兒，以發(fā)熱、咳嗽、喘息為臨床癥狀的肺炎，需關(guān)注到巨細(xì)胞病毒感染所致，其中母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒感染巨細(xì)胞病毒的高危因素，且巨細(xì)胞病毒感染至肺炎的同時常合并肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，一旦診斷明確需早期干預(yù)早期治療，更昔洛韋仍是一線用藥，療效肯定，副作用小。