屈曉娜 寧 群 黃桃利 彭子君 李曉燕 張 靜

阿爾茨海默癥也稱老年癡呆，是世界范圍內(nèi)嚴重危及老年健康的疾病之一[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，阿爾茨海默癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，這在一定程度上擴大了我國阿爾茨海默癥患者的總數(shù)，增加家庭、社會及國家的贍養(yǎng)成本[2]。目前，關(guān)于阿爾茲海默癥的研究和治療方案的選擇較多，但有關(guān)報道大都關(guān)注的是藥物治療的療效[3]，往往忽視了其他非藥物治療手段的作用。音樂治療是利用音樂刺激患者的感官從而達到增強患者的語言、記憶功能，促進與他人的互動與交流，從而發(fā)揮非藥物的治療作用。有研究[4]表明,患者、照料者及環(huán)境三者之間相互作用的非藥物治療能夠改善阿爾茲海默病患者的語言、記憶的能力。阿爾茲海默病是一種進行性發(fā)展的疾病，患者臨床病變影像學(xué)表現(xiàn)是該病診斷、治療效果評價及隨訪的重要方法。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)是血氧水平依賴的磁共振成像的技術(shù)，根據(jù)腦局部耗氧量不同導(dǎo)致血氧飽和度差異，進而表現(xiàn)為MRI信號的差異，能夠全面、客觀的描述大腦功能信息，近年來廣泛用于精神類疾病的研究[5]。此外，阿爾茨海默癥患者常伴有認知障礙、心境障礙等臨床表現(xiàn)，對患者進行神經(jīng)心理評估亦有助于評估患者行為、治療方式的選擇及療效評價。神經(jīng)心理評估的方法主要是與神經(jīng)心理檢查相關(guān)的量表，如漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(hamilton depression rating scale ,HAMD)等。本研究通過分析音樂訓(xùn)練干預(yù)對阿爾茨海默病患者fMRI檢查結(jié)果及HAMA、HAMD評分的影響，初步探討音樂訓(xùn)練干預(yù)對阿爾茨海默病患者認知行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年7月解放軍第一五三中心醫(yī)院收治的82例阿爾茲海默癥患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例，觀察組患者給予音樂干預(yù)訓(xùn)練，其中男性21例，女性20例；年齡71～84歲，平均(79.42±13.44)歲；病程3個月～8年，平均(4.32±0.44)年。對照組患者給予常規(guī)干預(yù)，其中男性20例，女性21例；年齡72～86歲，平均(78.58±12.14)歲；病程4個月～7年，平均(4.28±0.39)年。兩組患者治療前在性別、年齡、教育程度、患病時間、HAMA, HAMD、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activities of daily living, ADL)、癡呆評定量表評分(dementia rating scale, DRS)方面[6]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：MMSE為簡易精神狀態(tài)量表評分，ADL為日常生活能力量表評分，DRS為癡呆評定量表評分，HAMA為漢密爾頓焦慮量表評分，HAMD為漢密頓抑郁量表評分

1.1.1 納入標準 ①所有患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類(ICD-10)診斷標準[7]，確診為阿爾茨海默癥患者；②排除其他類型癡呆癥；③按時服用喹硫平等藥物的患者。

1.1.2 排除標準 ①患者不符合國際疾病分類(ICD-10)中關(guān)于阿爾茨海默癥的診斷標準；②患者病情較為嚴重，無法通過藥物控制；③患者家屬具有精神病史，無法自主進行溝通；④病歷資料缺失者。

1.2 方法 比較兩組患者在治療前和治療后MMSE、ADL、HAMD、HAMA、DRS評分結(jié)果并采集fMRI 數(shù)據(jù)，分析兩組患者治療前后的靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)的變化。

1.2.1 對照組 對照組患者入院后，康復(fù)中心指導(dǎo)人員對患者除進行常規(guī)的診治流程外，予以藥物治療[喹硫平(蘇州第壹制藥有限公司，國藥準字：H20030742)治療，初始劑量為12.5 mg/d，7 d內(nèi)逐漸增至25 mg/d]，藥物治療過程中一旦患者出現(xiàn)危急情況，立即進行處理，以最大程度上保證患者的安全。患者出院前指導(dǎo)其家屬學(xué)習(xí)家庭干預(yù)知識，保證患者在出院后有一個良好的休養(yǎng)環(huán)境。干預(yù)治療3個月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用音樂干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)地點為醫(yī)院康復(fù)室，具體內(nèi)容如下：①在患者入院之前，干預(yù)人員可與家屬進行溝通，了解患者發(fā)病前的音樂喜好，如 英語歌曲、粵語歌曲、純音樂、民謠等，所有內(nèi)容記錄在案，并根據(jù)患者的音樂愛好進行分組干預(yù)。②患者入院后，每日分上下午進行音樂干預(yù)，時間各為30 min，所有音樂小組成員均需參加。在干預(yù)期間，需對患者進行仔細的觀察，當患者所在小組的音樂喜好與其本人不符時，應(yīng)及時進行調(diào)整。③在音樂干預(yù)過程中，有關(guān)人員可根據(jù)不同的音樂主題進行思維、認知等方面的訓(xùn)練。在播放音樂前介紹歌曲作曲人、作詞人、演唱者、歌曲名稱，待音樂播放完后提問老人有關(guān)歌曲的信息，以此來鍛煉患者的理解力、語言表達力、注意力、記憶力等。待歌曲結(jié)束之后，可讓患者進行隨意的溝通，表達自己聽過歌曲之后的心情及感受，從而促進患者各類感官及能力的恢復(fù)。干預(yù)治療3個月。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者各量表評分和靜息態(tài)功能磁共振技術(shù)(resting-state functional magnetic resonance, RS-fMRI，fMRI)數(shù)據(jù)局部功能連接密度(LFCD)情況：①采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(simple mental state examination scale，MMSE)[6]，測量兩組患者智力狀態(tài)，項目為記憶力、注意力、理解力及時間定向力，總分30分，分數(shù)越高表示患者各項能力越強。②采用ADL量表，測量兩組患者日常生活能力，其中ADL評分量表可分為三級，第一級60分以上，提示輕度的功能障礙；第二級41～60分，提示中度的功能障礙；第三級≤40分，提示重度功能障礙?；颊咴u分越高，生活能力越強。③觀察兩組患者HAMD量表和HAMA量表的評分[6]，其中HAMA評分總分56分，<7分為無焦慮；8～13分為可能性焦慮；14～20分為焦慮；≥21分為明顯焦慮。HAMD評分總分100分，<7分表示不抑郁；8～19分表示可能抑郁；≥20分表示一定抑郁。④觀察兩組患者DRS量表的評分，總分144分，其中包括注意力(37)、概念形成(39分)、起始和保持(37分)、記憶(25分)、結(jié)構(gòu)(6分)，分值越低，表示患者癡呆癥狀越嚴重。⑤觀察兩組患者治療前和治療3月后fMRI數(shù)據(jù)采集情況，通過德國西門子公司的3.0T MRI掃描儀進行FMRI數(shù)據(jù)采集，選擇梯度回波平面成像方式，其中重復(fù)時間與回波時間分別為2 000ms、30 ms，視野為220 mm×220 mm，重建矩陣為64×64，層厚為4 mm，間距為1 mm，反轉(zhuǎn)角為77°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的HAMA評分和HAMD評分比較 觀察組患者干預(yù)后HAMA評分和HAMD評分均低于對照組，而觀察組患者干預(yù)前后HAMA評分和HAMD評分降低程度優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMA和HAMD評分的比較(分)

2.2 兩組患者MMSE和ADL評分比較 觀察組MMSE評分及ADL評分均高于對照組，觀察組治療前后差值顯著高與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者DRS評分比較 干預(yù)后觀察組DRS總分均低于對照組，治療前后差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后MMSE和ADL評分的比較

表4 兩組患者干預(yù)前后DRS評分的比較(分)

2.4 兩組患者fMRI數(shù)據(jù)結(jié)果分析 對照組治療前后LFCD無明顯變化，觀察組治療后與治療前相比LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉(MNI坐標：X-11，Y-41，Z 53，像素數(shù)目32，T值4.01，P<0.001)，詳見圖1。

A B C D E

圖1 觀察組治療前后LFCD組內(nèi)的對比

注：圖A和B為治療前的LECD分布情況，圖C、D、E為治療后的LECD分布情況，LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉。

3 討論

目前對阿爾茨海默癥的治療多為姑息治療及有效護理，治療重點集中在延緩發(fā)病，緩解患者病發(fā)癥狀以及減少疾病的復(fù)發(fā)。近年來學(xué)者開始關(guān)注音樂在阿爾茨海默癥非藥物治療中的作用，利用音樂的節(jié)奏、音色等因素夠消除患者不良心境、減輕軀體不適，其輔助治療的作用被較多研究支持[8]。音樂治療是利用音樂促進患者的學(xué)習(xí)、溝通能力，改善患者記憶、認知等心理和生理能力。研究[9]表明，音樂能夠有效刺激并強化患者的記憶能力，使患者保持良好的認知能力。有學(xué)者對其機制進一步研究[10]表明,音樂能夠?qū)吘壪到y(tǒng)、杏仁核等情緒中樞產(chǎn)生重要影響，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)臟器官的功能同時，也能對體內(nèi)褪黑激素、性激素水平進行調(diào)節(jié)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組HAMA、HAMD、DRS評分顯著低于對照組，MMSE及ADL評分顯著高于對照組(P< 0.05)，觀察組患者腦部活動較對照組活躍，與易端等[11]的報道結(jié)果大致相符。提示音樂訓(xùn)練干預(yù)能改善患者抑郁焦慮情況，促進患者大腦活躍?？紤]其原因可能有以下幾點：①后扣帶回是人腦在靜息的狀態(tài)下活動最強的腦區(qū)之一，作為邊緣系統(tǒng)的一部分，參與了邊緣環(huán)路的構(gòu)成，與人類學(xué)習(xí)、感情及記憶等高級活動相關(guān)[12-13]。因其是邊緣環(huán)路的重要組成部分，包含與情感記憶相關(guān)的神經(jīng)基質(zhì)，并且參與人類短期的學(xué)習(xí)記憶過程。本研究中對照組治療前后LFCD無明顯變化，觀察組治療后與治療前相比LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉，其機制可能與楔前葉是靜息態(tài)默認腦網(wǎng)絡(luò)中與其它節(jié)點相聯(lián)系的關(guān)鍵節(jié)點，在健康人群的靜息態(tài)默認腦網(wǎng)絡(luò)分析中也發(fā)現(xiàn)楔前葉和扣帶回具有較高的代謝率。②阿爾茨海默病病情會隨著時間的推移而逐步加深，患者的生活能力和社會功能一旦出現(xiàn)損害，其影響是不可逆的。音樂訓(xùn)練干預(yù)是通過訓(xùn)練患者的各項能力來達到提高生活質(zhì)量的目的，在入院之前對患者的音樂品位及愛好進行收集，從而確定患者的音樂風(fēng)格[14]。這是一種人性化、個性化的干預(yù)，通過熟悉或喜愛的音樂風(fēng)格，讓患者放下心理戒備，從而極大地消除了患者抑郁焦慮癥狀，因而觀察組抑郁焦慮評分顯著低于對照組[15-16]。在患者入院后，每日進行兩次音樂干預(yù)，通過聽音樂和提問題這種方式，鍛煉患者的記憶力、理解力、注意力及時間定向力，因而觀察組MMSE評分顯著高于對照組[17-19]；在患者的各項基本能力得到鍛煉的同時，日常生活能力也被提升，因而觀察組ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)?；颊呗犕暌魳分?，可與病友之間相互溝通聽完的感受，鍛煉了患者在概念形成、起始、保持、記憶及結(jié)構(gòu)方面的能力，有利于消除癡呆癥狀，因而觀察組DRS評分顯著低于對照組[20-21]。

綜上所述，阿爾茨海默病患者在接受音樂干預(yù)后，fMRI檢查結(jié)果中顯示其腦部活動增強，并能有效改善患者抑郁焦慮情況，是一種有效的干預(yù)方式，值得推廣。