彭東風(fēng) 仇 寧 范莉莉

2012年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全世界每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生,我國早產(chǎn)兒的數(shù)量居世界第二位[1]。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào),出生后難以實現(xiàn)有效的經(jīng)口喂養(yǎng)而選擇管飼喂養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)維持其生長發(fā)育[2]。實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒能否出院和神經(jīng)功能完整性的重要指標(biāo)[3]。如何幫助早產(chǎn)兒盡快實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)已成為早產(chǎn)兒管理所關(guān)注的重要問題之一。國內(nèi)外已有文獻報道[4-5]非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking ，NNS)與口腔按摩刺激(oral-stimulation, OS)聯(lián)合應(yīng)用可改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果。目前已有文獻[6-7]系統(tǒng)評價了單一的OS或NNS干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果。有關(guān)OS與NNS兩者聯(lián)合使用對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的系統(tǒng)評價或meta分析少有報道[8]。為此，本研究采用采用描述性分析方法對NNS與OS聯(lián)合應(yīng)用對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果進行系統(tǒng)評價，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索數(shù)據(jù)庫Cochrane library、Joanna Briggs Institute Library有關(guān)非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的系統(tǒng)評價 / Meta 分析文獻，在PubMed、 MEDLINE、CINAHL、CBM、CNKI、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)隨機對照試驗的論文。檢索時限為建庫至2017年3月。英文檢索策略：(“Infant Premature” OR “Infants Premature”O(jiān)R “Premature Infant” OR “Preterm Infant” OR “Infant Preterm” OR “Infants Preterm ”O(jiān)R “Neonatal Prematurity”) AND (“oral motor intervention”O(jiān)R “oral motor exercise”O(jiān)R“oral stimulation”) AND(“Non-Nutritive Sucking”) AND (“oral feeding”)；中文檢索策略(早產(chǎn)兒)和(口腔運動干預(yù)或口腔刺激或OS)和(非營養(yǎng)性吸吮或NNS)和(經(jīng)口喂養(yǎng)),同時追溯納入文獻、主題相關(guān)文獻和綜述的參考文獻，對檢索到的文獻，如果摘要初步符合納入標(biāo)準，則進一步查找并閱讀全文，以保證查全率。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①研究類型為隨機對照實驗(randomized controlled trial,RCT)的中、英文文獻。分組方法正確，是否盲法和分配隱藏不限。② 研究對象為早產(chǎn)兒，且文獻中提供了明確的胎齡數(shù)據(jù)。生后5分鐘Apagar評分≥6分，存活2天以上。生命體征不穩(wěn)、合并其他嚴重先天畸形、神經(jīng)并發(fā)癥、先天性疾病、重度窒息、嚴重感染、≤26周的胎齡兒及其他嚴重合并癥(如壞死性小腸結(jié)腸炎)者均排除在外。③干預(yù)措施為除新生兒重癥監(jiān)護病房的常規(guī)護理外，每次管飼喂養(yǎng)前進行口腔內(nèi)外按摩刺激或口內(nèi)按摩刺激，聯(lián)合使用非營養(yǎng)性吸吮。④ 對照措施為新生兒重癥監(jiān)護病房的常規(guī)護理聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，或常規(guī)護理聯(lián)合口腔內(nèi)外按摩刺激或口內(nèi)按摩刺激。⑤結(jié)局指標(biāo) 主要包括過渡時間(從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時間)、住院時間；次要結(jié)局指標(biāo)包括管飼時間、喂養(yǎng)表現(xiàn)(攝入奶量 即攝入奶量與處方奶量之間的比例或每分鐘攝入的奶量)及喂養(yǎng)不耐受(早產(chǎn)兒發(fā)生胃儲留、腹脹、嘔吐等)情況。排除標(biāo)準：報告數(shù)據(jù)不完整，重復(fù)發(fā)表的文獻，非中、英文文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 采用Johns Hopkins 醫(yī)院循證實踐(evidence based practice，EBP)項目管理工具中的科研證據(jù)評價表對文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定[9]。本研究納入的均為RCT文獻，等級評定均為I級。質(zhì)量評分分為a、b、c三級。質(zhì)量評分內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②是否分配隱藏；③基線是否一致；④是否使用盲法；⑤是否選擇性報告數(shù)據(jù)；⑥其他偏倚等。原始研究全部滿足上述條件標(biāo)準，提示發(fā)生偏倚的可能小，為a級證據(jù)；原始研究部分滿足上述條件標(biāo)準，提示發(fā)生偏倚的可能性中度，為b級證據(jù)；原始研究部分完全不滿足上述條件標(biāo)準，提示發(fā)生偏倚的可能性高度，為c級證據(jù)。

1.4 文獻的篩選、質(zhì)量評價和資料的提取 3名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準獨立篩選文獻、并對文獻進行質(zhì)量評價，提取資料后交叉核對，如有異議3人共同討論決定。提取內(nèi)容主要包括：①納入文獻題目、作者及發(fā)表年限和地區(qū)；②納入病例數(shù)；③干預(yù)及對照措施；④結(jié)局指標(biāo)；⑤證據(jù)等級，等。

1.5 資料分析 由于各研究中采用的干預(yù)方法有很大差異，不能通過定量Meta分析方法綜合這些干預(yù)措施對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)產(chǎn)生的效果。故采用描述性方法系統(tǒng)歸納和總結(jié)納入文獻的信息和結(jié)果，首先對非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔運動的干預(yù)措施進行歸納總結(jié)，描述不同干預(yù)的具體內(nèi)容，然后分別描述干預(yù)實施的效果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初步檢索到有關(guān)非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激聯(lián)合應(yīng)用促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果研究文獻61篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入8隨機對照試驗[10-17]，共546例早產(chǎn)兒。

2.2 納入文獻的研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究納入的8篇文獻顯示從2002年開始就有NNS與OS聯(lián)合應(yīng)用早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的隨機對照試驗報道，研究對象546例，均為低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，干預(yù)的持續(xù)時間最短7 d(見表1)。8篇文獻均為隨機對照試驗的I級證據(jù)，其中3篇為a級，其余5篇為b級。多數(shù)b級文獻研究在盲法實施和分配隱藏方面存在不足，未報告脫落人數(shù)，存在不完全數(shù)據(jù)報告偏倚(見表2)。

表2 納入文獻的研究特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 納入文獻研究的具體干預(yù)措施和效果評價

2.3.1 納入研究的具體干預(yù)措施 Rocha[10]、Fucile[13]、涂滿梅[15]、Brenda[16]、Zhang[17]均采用Beckman[18]研究的干預(yù)措施。具體操作方法：口腔被動運動：面頰C型伸展(食指自鼻底部至耳部至唇角按壓，每側(cè)4次，共2 min)；口唇滾動(食指自一側(cè)唇角向另一側(cè)唇角來回按壓，上下唇各4次，共2 min)；口唇卷曲(食指自上、下唇中線向下、上唇中線按壓，上下唇各2次，共1 min)；牙齦按摩(食指自上、下牙齦后部到中間再至對側(cè)來回按壓，上下各2次，共2 min)；頰內(nèi)側(cè)按摩(手指置于唇角內(nèi)側(cè)，向后按摩至磨牙處，再回到唇角內(nèi)側(cè)，左右各2次，共2 min)；舌緣按摩(手指至于磨牙下牙齦處舌邊緣，輕柔的將舌推向?qū)?cè)，立即將手指移向頰部按摩，左右各2次，共1 min)；舌尖按摩(食指置于硬腭中心位置，按壓3 s，向下移動按壓舌尖中心，再回到硬腭中心按壓，來回4次，共1 min)；誘導(dǎo)吸吮(手指置于硬腭中心，輕柔刺激硬腭，誘導(dǎo)吸吮1 min)；非營養(yǎng)性吸吮(無菌無孔橡皮奶嘴置于口中，3 min)，共15 min，其中Brenda[16]縮短了每個步驟的干預(yù)時間，總用時5 min。陸美英[11]、伍婧[12]、王仁媛[14]各自采用自己研究干預(yù)方法。

2.3.2 納入研究的效果評價

①過渡時間(從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時間)：有7篇文獻[11-17]報道均顯示干預(yù)措施有效，觀察組過渡時間縮短。Rocha2007[10]報道了開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間，觀察組比對照組平均早8.2天(P<0.05)。②住院時間：除涂滿梅[19]外均報道了患者住院時間，F(xiàn)ucile2002[13]、Brenda2011[16]報道兩組對象住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.459、P=0.541)。進一步調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)未出院的原因多數(shù)為新生兒呼吸功能不穩(wěn)定、感染、家屬未做好出院準備等因素。其余均顯示觀察組較對照組住院時間縮短。③管飼時間：從報道結(jié)果看，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔運動干預(yù)能明顯減少早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)的時間。Rocha[10]報道，管飼喂養(yǎng)時間，觀察組平均早8.6天。④ 喂養(yǎng)效率：Fucile等[13]、涂滿梅等[19]、陸美英等[11]均報道了喂養(yǎng)效率。兩組喂養(yǎng)效率的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。⑤喂養(yǎng)不耐受發(fā)生比例：伍婧、王仁媛等[12，14]的研究報道了兩組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)階段喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生比。觀察組早產(chǎn)兒胃儲留、腹脹、嘔吐的發(fā)生比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，Rocha[10]、Fucile等[13]、王仁媛等[14]、Brenda等[16]的研究還報道了早產(chǎn)兒體重增長情況，以患兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時體重相比，觀察組早產(chǎn)兒體重增長與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 納入文獻的研究干預(yù)結(jié)果

3 討論

綜合本研究檢索的61篇文獻基本情況，目前國內(nèi)外在促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)方面已經(jīng)開展了較多的研究，但只有8篇為NNS和OS聯(lián)合應(yīng)用，大多是使用非營養(yǎng)性吸吮或口腔按摩刺激單方面干預(yù)。兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果是否更優(yōu)的研究，開展較少。我國2014年[11，15，17]才開始有NNS和OS聯(lián)合應(yīng)用隨機對照試驗研究報道，起步較晚。非營養(yǎng)性吸吮給予早產(chǎn)兒視覺和感覺的刺激，有助于建立節(jié)律性吸吮和吞咽模式，維持喂養(yǎng)期間的血氧飽和度和心率的穩(wěn)定[19]，促進胃腸的生長發(fā)育及胃腸功能的成熟程度，通過刺激口腔內(nèi)感覺神經(jīng)纖維，刺激G細胞釋放胃動素、胃泌素及胃酸的分泌，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[20]。但非營養(yǎng)性吸吮側(cè)重于患兒吸吮反射的成熟，并不能較好的促進吞咽功能[21]。口腔按摩刺激則可以有效的促進早產(chǎn)兒口腔肌肉和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，改善早產(chǎn)兒口腔運動功能，還能刺激增強早產(chǎn)兒的唾液分泌，有利于訓(xùn)練吞咽行為，促進早產(chǎn)兒吞咽功能的成熟[21-23]。常規(guī)給予生命體征穩(wěn)定后的早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練，同時喂養(yǎng)過程中輔以口腔按摩刺激有助于改善早產(chǎn)兒口腔運動功能，增強早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進程，提高經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)；非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩刺激干預(yù)在改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)局方面的效果優(yōu)于非營養(yǎng)性吸吮和早產(chǎn)兒常規(guī)喂養(yǎng)護理。

納入的8篇研究，具體的干預(yù)方法和干預(yù)時間等有所不同。其中4篇[10,13，17，20]均采用美國學(xué)者Fucile[13]開發(fā)制定的一套干預(yù)方案，即來自Beckman[18]口腔運動網(wǎng)提供的方法，全套干預(yù)完成需要15分鐘。Brenda[16]將干預(yù)方案由15 min縮短為5 min進行了研究,其中NNS占2 min。結(jié)果顯示，5 min能夠減輕早產(chǎn)兒能量消耗和疲勞,并能得到同樣的效果。陸美英[11]、伍婧[12]、王仁媛[14]均采用自己研究兩者聯(lián)合應(yīng)用的干預(yù)方法，對胎齡<34周的早產(chǎn)兒進行干預(yù)，雖然口腔按摩的手法和干預(yù)時間方面有所不同，但都是通過刺激口周和口內(nèi)的神經(jīng)和肌肉，有利于訓(xùn)練早產(chǎn)兒的吞咽行為。

本研究嚴格按照系統(tǒng)評價的方法對文獻進行篩選和質(zhì)量評價。納入的8個研究的質(zhì)量評價結(jié)果顯示，只有3項a級證據(jù)，其余均為b級，在盲法設(shè)計和分配隱藏上存在不足，大部分研究未報告失訪人數(shù)，存在方法學(xué)上的缺陷，這在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述, 非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激聯(lián)合應(yīng)用對促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)有一定的效果。但經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合性強、復(fù)雜性高并涉及多方面因素的喂養(yǎng)方式。目前的研究存在總體質(zhì)量不高，樣本量較小，具體的干預(yù)方法和干預(yù)時間等有所不同等局限性，缺乏一致公認的干預(yù)方案。筆者建議，盡快建立基于循證醫(yī)學(xué)的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南和規(guī)范化管理方法。