韓健樂(lè) 張靖華

隨著腎臟移植技術(shù)不斷提高，腎移植為當(dāng)前臨床治療晚期慢性腎功能衰竭患者有效治療手段，在腎移植治療過(guò)程中所使用的免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素雖可延長(zhǎng)移植器官存活時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，但是老年患者在接受腎移植術(shù)后受糖皮質(zhì)激素沖擊往往會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生，大部分患者多發(fā)生于腎移植后12個(gè)月內(nèi)，較為嚴(yán)重患者可發(fā)生于3個(gè)月內(nèi)，對(duì)患者的生命安全與質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。相關(guān)研究[2]指出，氧化應(yīng)激在骨質(zhì)疏松發(fā)展的過(guò)程中其重要作用，但關(guān)于其具體作用機(jī)制尚不明確?；诖耍狙芯繖z測(cè)我院收治的老年腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊所致骨質(zhì)疏松患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況并探究其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年2月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的老年腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊所致骨質(zhì)疏松患者43例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)診斷符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者多表現(xiàn)為腰酸背痛或周身酸痛、活動(dòng)受限、脆性骨折或脊柱變形；③因骨質(zhì)疏松所引發(fā)的疼痛超過(guò)3周；④經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知曉本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性骨質(zhì)疏松者；②合并骨質(zhì)軟化癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及其他骨代謝性疾病者；③因腰椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎、變形性椎關(guān)節(jié)炎等所致疼痛者；④合并嚴(yán)重心、肝等疾病者；⑤患精神疾病以及不能配合者。觀察組中男性38例，女性47例；年齡61～83歲，平均(69.27±6.93)歲；體質(zhì)指數(shù)21～26 kg/m2，平均(23.74±1.26)kg/m2。同時(shí)收集同期21例經(jīng)腎移植術(shù)后未發(fā)生骨質(zhì)疏松的老年(年齡≥60歲)患者為對(duì)照組，經(jīng)檢查骨密度正常且無(wú)其他嚴(yán)重合并癥，其中男性34例，女性51例；年齡60～82歲，平均年齡(68.94±7.12)歲；體質(zhì)指數(shù)20～27 kg/m2，平均(23.85±1.21)kg/m2。兩組患者性別、年齡以及體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分析骨密度與血清氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，以及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.2.1 骨密度檢測(cè) 所有研究對(duì)象均應(yīng)用雙能X線骨密度儀(日本日立阿洛卡 DCS-600EXV)檢測(cè)腰1～4椎體面積骨密度，單位為g/cm2，記錄相應(yīng)T值，并由同一位醫(yī)師嚴(yán)格操作。

1.2.2 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于檢測(cè)當(dāng)日清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝，離心后取血清并保存在-20℃冰柜內(nèi)待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)以及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products，AOPP)水平，試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供。

1.2.3 炎癥指標(biāo)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin- 6，IL-6)水平，應(yīng)用投射免疫比濁法進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)檢測(cè)，試劑盒由上?；鈱?shí)業(yè)有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者骨密度水平，AOPP、MDA、SOD、TAC等血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，CRP、TNF-α、IL-6等炎癥指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨密度水平比較 觀察組骨密度水平為(0.61±0.05)g/cm2，低于對(duì)照組骨密度(1.06±0.09)g/cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.758，P<0.001)。

2.2 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組AOPP、MDA高于對(duì)照組，SOD、TAC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：AOPP為晚期氧化蛋白產(chǎn)物，SOD為超氧化物歧化酶，MDA為丙二醛，TAC為總抗氧化能力

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 觀察組CRP、TNF-α、IL-6均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.4 骨密度與血清氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析 骨密度與SOD、TAC呈正相關(guān)，與AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.5 影響骨質(zhì)疏松發(fā)生危險(xiǎn)單因素分析 以是否發(fā)生骨質(zhì)疏松為因變量(是=1，否=0)，以年齡、AOPP、MDA、SOD、TAC、CRP、TNF-α、IL-6為自變量，行二分類(lèi)單變量logistic回歸分析，結(jié)果顯示，影響骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡、AOPP、MDA、TAC。詳見(jiàn)表4。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較

注：CRP為C-反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6

表3 骨密度與血清氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析

注：AOPP為晚期氧化蛋白產(chǎn)物， MDA為丙二醛，SOD為超氧化物歧化酶，TAC為總抗氧化能力，CRP為C-反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6

注：AOPP為晚期氧化蛋白產(chǎn)物，SOD為超氧化物歧化酶，MDA為丙二醛，TAC為總抗氧化能力，CRP為C-反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6

2.6 影響骨質(zhì)疏松發(fā)生危險(xiǎn)多因素分析 對(duì)年齡、AOPP、MDA、TAC進(jìn)一步應(yīng)用多變量二分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、AOPP、MDA、TAC是影響骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 影響骨質(zhì)疏松發(fā)生危險(xiǎn)的多因素分析

注：AOPP為晚期氧化蛋白產(chǎn)物， MDA為丙二醛，TAC為總抗氧化能力

3 討論

腎移植手術(shù)在臨床當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)所帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也受到重視，其中骨質(zhì)疏松為常見(jiàn)并發(fā)癥。腎移植患者在術(shù)后多服用糖皮質(zhì)激素以緩解因腎移植術(shù)后所造成的排異反應(yīng)，但不可避免會(huì)加重機(jī)體缺鈣。目前研究[4-5]認(rèn)為，破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞失衡為其發(fā)生主要原因，糖皮質(zhì)激素致成骨細(xì)胞明顯減少，而破骨細(xì)胞明顯增加，減弱骨重建與骨修復(fù)能力。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素可引發(fā)鈣的跨生物膜的運(yùn)輸缺陷，影響鈣吸收，并增加骨對(duì)甲狀旁腺素敏感性，從而使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)鈣平衡狀況，致使甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，加速骨量流失，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松癥狀[6]。既往研究[7]還指出，氧化應(yīng)激狀態(tài)可抑制骨髓中的成骨細(xì)胞分化，促使破骨細(xì)胞分化，進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨密度水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明骨質(zhì)疏松患者多表現(xiàn)為骨密度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)變脆，并使骨骼微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。本次研究結(jié)果顯示，觀察組AOPP、MDA顯著高于對(duì)照組，SOD、TAC顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，其中AOPP為反應(yīng)氧化水平指標(biāo)，MDA為反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化物水平，SOD為反應(yīng)抗氧化水平指標(biāo)TAC為反應(yīng)機(jī)體酶系統(tǒng)以及非酶系統(tǒng)抗氧化能力總和，充分說(shuō)明骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)的活性氧水平明顯升高。本研究對(duì)比兩組炎癥因子水平的差異，觀察組CRP、TNF-α、IL-6顯著高于對(duì)照組，證明氧化應(yīng)激可促使大量炎性介質(zhì)釋放，提升機(jī)體中的炎癥因子水平，影響骨代謝。因此，臨床可給予患者降鈣素、雙磷酸鹽或甲狀旁腺素等藥物治療，或早期科學(xué)服用鈣劑以及維生素D，增加食物中鈣的攝入，以改善骨質(zhì)疏松癥狀。進(jìn)一步行相關(guān)性分析顯示骨密度與SOD、TAC呈正相關(guān)，與AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6的升高可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨密度降低。logistic回歸分析顯示，年齡、AOPP、MDA、TAC是影響骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。與相關(guān)[8-10]研究一致?？赡芤?yàn)榛颊吣挲g較大，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，影響骨代謝平衡。同時(shí)氧化應(yīng)激致機(jī)體抗氧化能力水平明顯下降，MDA作為不飽和脂肪酸，過(guò)量MDA將加速細(xì)胞衰老，而TAC含量降低則反映各活性氧能力減弱，使骨修復(fù)與骨平衡間失衡，加重骨質(zhì)疏松癥狀[11-12]。

綜上所述，老年腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊所致骨質(zhì)疏松患者的血清氧化應(yīng)激水平較高，通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)可使炎癥因子大量釋放，促使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展，年齡、AOPP、MDA、TAE是引起老年腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊所致骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究所采取的樣本量較少對(duì)骨密度檢測(cè)不全面，在后期研究中將擴(kuò)大樣本，進(jìn)行全面研究，提高臨床研究準(zhǔn)確性。