馬建和 孫繼云

糖尿病是一種最常見的代謝疾病，其主要臨床特征為血糖水平升高，患者因長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)而多并發(fā)微小血管病變，進(jìn)而引起眼底、肺部等部位病變[1-2]。2型糖尿病發(fā)病隱匿，患者多因合并其他并發(fā)癥而入院就診，糖尿病腎病作為2型糖尿病的一種重要并發(fā)癥，預(yù)后不佳[3-5]。因此，有效的早期診斷指標(biāo)對(duì)糖尿病腎病患者早期診斷、干預(yù)，降低糖尿病腎病患者腎病的發(fā)生和進(jìn)展具有重要意義。近年來有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，老年糖尿病患者尿液足細(xì)胞水平、血清胱抑素C(serum cystatin C ，Cys C)、 血清同型半胱氨酸(serum homocysteine ，Hcy)水平異常。足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過屏障的重要組成部分，尿液足細(xì)胞水平是腎功能的有效評(píng)估指標(biāo)，但關(guān)于尿液足細(xì)胞計(jì)數(shù)水平異常與腎功能相關(guān)性的研究報(bào)道較少。本研究就老年糖尿病患者尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平與腎功能的相關(guān)性及其相關(guān)強(qiáng)度展開分析，旨在為2型糖尿病腎病腎損害的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治的98例老年2型糖尿病腎病患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②無合并嚴(yán)重的肝臟、肺等實(shí)質(zhì)性組織臟器疾病，心腦血管指標(biāo)檢查未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病的患者[10]；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④伴有肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病的患者。98例2型糖尿病腎病患者M(jìn)ogensen臨床分期[11]：Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期35例、Ⅳ期25例，Ⅴ期5例。選取同期于我院體檢，且無糖尿病、腎臟疾病的老年患者98例為對(duì)照組。兩組患者年齡均>60歲，觀察組患者年齡為60～78歲，對(duì)照組患者年齡為61～79歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。詳見表1。本次試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 檢測(cè)并比較兩組患者尿足細(xì)胞、Cys-c、 Hcy水平以及腎功能指標(biāo)：肌酐(creatinine, Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、β2微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)、尿酸(urine acid, UA)。采用Pearson相關(guān)性分析尿足細(xì)胞、血清Cys-c、血清Hcy水平與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)均由2名醫(yī)務(wù)工作人員整理并核對(duì)。

1.3 檢測(cè)方法 觀察組患者均于清晨抽取空腹肘靜脈血3.0 mL，對(duì)照組于體檢當(dāng)天取空腹肘靜脈血3.0 mL，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm，離心時(shí)間為10 min，離心完成后取血清樣品于-70℃冰箱中保存待檢測(cè)。所有患者留取100 mL晨尿,將其置細(xì)胞涂片離心機(jī)制成尿液涂片,將涂片采用小鼠單克隆抗人足細(xì)胞標(biāo)記蛋白-podocalyxin(PCX)抗體進(jìn)行間接免疫熒光染色，在200倍藍(lán)光激發(fā)顯微鏡下綠色熒光染色圓形或橢圓形數(shù)為足細(xì)胞數(shù)，觀察上、下、左、右、中 5 個(gè)部位 20 個(gè)高倍視野下尿足細(xì)胞數(shù)量并記錄，取其平均值即為每個(gè)研究對(duì)象尿沉渣細(xì)胞涂片尿足細(xì)胞數(shù)量。采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清Cys-c水平。采用循環(huán)酶法檢測(cè)患者血清同型半胱氨酸Hcy平，試劑盒采用上海基免實(shí)業(yè)有限公司提供的人Hcy檢測(cè)試劑盒；使用AU400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎功能指標(biāo)：Cr、BUN、β2-MG、UA。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平比較 觀察組患者尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者腎功能水平比較 觀察組患者腎功能指標(biāo)：Cr、BUN、β 2-MG、UA均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平比較

注：Cys C為血清胱抑素C;Hcy為血清同型半胱氨酸

表3 兩組患者腎功能水平比較

注： Cr為血清肌酐，BUN為血清尿素氮，β2-MG 為血清β2微球蛋白，UA為血清尿酸。

2.3 尿液足細(xì)胞水平與腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析 以觀察組受試對(duì)象為單位，采用簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖擬合尿液足細(xì)胞水平與4項(xiàng)腎功能指標(biāo)：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的線性關(guān)系，并通過Pearson雙變量相關(guān)性分析結(jié)果顯示,尿液足細(xì)胞水平與Cr(r=0.732,P=0.001)、BUN(r=0.680,P=0.004)、β2-MG(r=0.652,P=0.010)、UA(r=0.757,P<0.001)均呈正相關(guān)。詳見圖1。

圖1 尿液足細(xì)胞水平與腎功能指標(biāo)水平散點(diǎn)圖

注：1a為尿液足細(xì)胞水平與肌酐水平散點(diǎn)分布圖；1b為尿液足細(xì)胞水平與尿素氮水平散點(diǎn)分布圖；1c為尿液足細(xì)胞水平與β2微球蛋白水平散點(diǎn)分布圖；1d為尿液足細(xì)胞水平與尿酸水平散點(diǎn)分布圖

2.4 血清Cys C水平與腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析 以觀察組受試對(duì)象為單位，采用簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖擬合血清Cys C水平與4項(xiàng)腎功能指標(biāo)：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的線性關(guān)系，并通過Pearson雙變量相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Cys C水平與Cr(r=0.757,P<0.001)、BUN(r=0.721,P=0.001)、β2-MG(r=0.674,P=0.003)、UA(r=0.781,P<0.001)均呈正相關(guān)。詳見圖2。

圖2 血清Cys C水平與腎功能指標(biāo)水平散點(diǎn)圖

注：2a 為血清Cys C水平與肌酐水平散點(diǎn)分布圖；2b 為血清Cys C水平與尿素氮水平散點(diǎn)分布圖；2c為血清Cys C水平與β2微球蛋白水平散點(diǎn)分布圖；2d為血清Cys C水平與尿酸水平散點(diǎn)分布圖

2.5 血清Hcy水平與腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析 以觀察組受試對(duì)象為單位，采用簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖擬合血清Hcy水平與4項(xiàng)腎功能指標(biāo)：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的線性關(guān)系，并通過Pearson雙變量相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清Hcy水平與Cr(r=0.703,P=0.001)、BUN(r=0.711,P=0.004)、β2-MG(r=0.679,P=0.013)、UA(r=0.736,P<0.001)均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)。詳見圖3。

圖3 血清Hcy水平與腎功能指標(biāo)水平散點(diǎn)圖

注：3a 血清Hcy水平與肌酐水平散點(diǎn)分布圖；3b 血清Hcy水平與尿素氮水平散點(diǎn)分布圖；3c血清Hcy水平與β2微球蛋白水平散點(diǎn)分布圖；3d血清Hcy水平與尿酸水平散點(diǎn)分布圖

3 討論

2型糖尿病患者血糖水平持續(xù)增高可引起血液微環(huán)境改變，其中脂代謝紊亂系最常見的一種繼發(fā)血液微環(huán)境改變[12-13]。糖尿病患者循環(huán)系統(tǒng)高糖和高脂狀態(tài)可導(dǎo)致血液粘滯度增加，大量免疫球蛋白和纖維蛋白原等在腎小球血管內(nèi)膜下不斷沉積，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球小動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)改變，彈性下降，最終導(dǎo)致腎小球血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[14-16]。糖尿病腎病患者腎小球結(jié)構(gòu)改變后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激活血小板和凝血過程激活，進(jìn)而引起尿酸鹽結(jié)晶沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)膜，并引起多種心血管相關(guān)疾病，預(yù)后不佳[17-19]。目前尚缺失糖尿病腎病腎功能影響因素的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平均顯著高于對(duì)照組，且各腎功能指標(biāo)Cr、BUN、β 2-MG、UA均顯著升高(P<0.05)，分析其原因是腎小球發(fā)生病變時(shí)：①足細(xì)胞密度降低，對(duì)清蛋白等的濾過功能減弱，因而患者可出現(xiàn)蛋白尿，足細(xì)胞可脫落并隨尿液被排出體外；②Cys C經(jīng)腎小球?yàn)V過并由腎小管上皮細(xì)胞重吸收率下降，進(jìn)而導(dǎo)致血清Cys C水平升高；③糖尿病腎病患者由于腎臟功能障礙激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激活血小板和凝血過程，患者血管損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)血管損傷后瘢痕修復(fù)并進(jìn)展為粥樣硬化的過程中，患者血清Hcy水平則相應(yīng)增高；④Cr、BUN、β2-MG、UA均由腎臟濾過重吸收，當(dāng)腎臟發(fā)生損傷時(shí)其重吸收率降低，進(jìn)而導(dǎo)致水平升高。

龔江等[20]的研究表明，血清Cys C、Hcy 對(duì)2 型糖尿病腎病早期診斷治療和預(yù)后評(píng)估有重要的臨床意義；董閃閃等[21]的研究報(bào)道表明，尿液足細(xì)胞與糖尿病腎病患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平相關(guān)，2型糖尿病合并不同程度腎臟功能障礙患者尿液足細(xì)胞水平存在顯著差異，與本研究結(jié)果相符，但2項(xiàng)研究均未對(duì)異常指標(biāo)腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析。本次研究通過對(duì)尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平分別于糖尿病腎病患者Cr、BUN、β2-MG、UA水平進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平分別與Cr、BUN、β2-MG、UA均呈正相關(guān)，分析其原因主要是尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平均與腎臟濾過功能有關(guān)。

綜上所述，老年糖尿病腎病患者尿液足細(xì)胞、血清Cys C、Hcy水平與腎功能的相關(guān)性顯著，且各指標(biāo)水平間呈明顯的正相關(guān)。