諶雯麗 秦豐江

Friedman產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)于1954年提出并作為分娩進(jìn)展應(yīng)用于臨床，并成為近幾年國內(nèi)外產(chǎn)程管理的主要標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)代產(chǎn)科人群的適用性有待探討[1]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)于Friedman產(chǎn)程的舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，于2014年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)發(fā)布，并在國內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行推廣使用，新產(chǎn)程和Friedman產(chǎn)程的區(qū)別主要在第二產(chǎn)程時(shí)限的放寬[2]。目前新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)用于本地區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展的研究較少，臨床缺乏本地區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展數(shù)據(jù)，對(duì)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是否可以促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)新生兒、孕婦的影響尚未達(dá)成共識(shí)[3]。因此，本研究回顧分析我院分別執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的800例產(chǎn)婦臨床資料，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦和新生兒患病情況的影響，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年12月在重慶市涪陵中心醫(yī)院分娩的800例產(chǎn)婦的臨床資料，將執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦納入觀察組(400例)將執(zhí)行舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦納入對(duì)照組(400例)。觀察組產(chǎn)婦年齡18～43歲，平均(28.63±5.38)歲；孕次1～7次，平均(2.25±0.31)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.46±0.23)次；孕周37～41周，平均(38.71±1.17)周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡17～43歲，平均(27.82±5.24)歲；孕次1～7次，平均(2.31±0.33)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.48±0.18)次；孕周37～41周，平均(38.59±1.30)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均無生殖器畸形和感染性疾?。虎诋a(chǎn)婦均為妊娠滿37周不滿42周的足月產(chǎn)；③新生兒估計(jì)體質(zhì)量為2 500～4 000 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦有瘢痕子宮病史；②產(chǎn)婦伴有骨盆狹窄；③產(chǎn)婦伴有內(nèi)外科合并癥；④產(chǎn)婦伴有神經(jīng)疾病、嚴(yán)重臟器功能疾病。

1.3 方法 兩組患者除家屬因素、分娩知識(shí)普及缺乏等其他因素進(jìn)行剖宮產(chǎn)外均采用陰道試產(chǎn)。觀察組：采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況[4]。在第一產(chǎn)程中，①潛伏期延長，指初產(chǎn)婦產(chǎn)程>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程>14 h，第一產(chǎn)程緩慢但有進(jìn)展的情況不視為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期，宮口擴(kuò)張6 cm。③活躍期停滯，產(chǎn)婦宮縮良好，且破膜之后的宮口擴(kuò)張程度≥6 cm，宮口停止擴(kuò)張≥4 h。當(dāng)宮口停止擴(kuò)張>6 h或出現(xiàn)宮縮乏力(宮縮間歇期<3 min，宮外壓<80 mmHg)，則視為剖宮產(chǎn)指征。在第二產(chǎn)程中，初產(chǎn)婦產(chǎn)程≥3 h，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程≥2 h，且產(chǎn)程均沒有進(jìn)展，診斷第二產(chǎn)程延長，進(jìn)行陰道助產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

對(duì)照組：采用Friedman產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況[5]。在第一產(chǎn)程中，①潛伏期延長，為產(chǎn)婦產(chǎn)程>16 h。②活躍期，為宮頸擴(kuò)張3～10 cm。③活躍期晚期，為宮頸擴(kuò)張9～10 cm。④活躍期延長為活躍期>8 h，初產(chǎn)婦宮頸口的擴(kuò)張速度<1.2 cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張速度<1.5 cm/h。⑤活躍期停滯,為宮口擴(kuò)張>2 h。在第二產(chǎn)程中，①第二產(chǎn)程延長,為初產(chǎn)婦≥2 h,經(jīng)產(chǎn)婦≥1 h。②胎頭下降延緩，為初產(chǎn)婦在活躍期晚期和第二產(chǎn)程胎頭下降時(shí)的速度<1.0 cm/h，或經(jīng)產(chǎn)婦速度<2.0 cm/h。③胎頭下降停滯為胎頭下降停止>1 h。④滯產(chǎn)，為總產(chǎn)程>24 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程(產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程)的時(shí)間，產(chǎn)婦并發(fā)癥情況(產(chǎn)后出血、切口感染、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥病率)，剖宮產(chǎn)原因及剖宮產(chǎn)率，新生兒情況(胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、5min時(shí)的Apgar評(píng)分)，分析剖宮產(chǎn)原因(包括出現(xiàn)胎兒窘迫、潛伏期出現(xiàn)延長、抬頭下降出現(xiàn)停滯、活躍期出現(xiàn)停滯、分娩知識(shí)缺乏普及、家屬因素)。

Apgar評(píng)分中，8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，3分及以下為重度窒息[6]。產(chǎn)后出血是指在娩出胎兒后的24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量≥500 mL[7]。產(chǎn)褥病率是指產(chǎn)婦在分娩24 h后的10日內(nèi)，每日使用口表測(cè)量4次體溫，間隔時(shí)間4 h，有2次體溫≥38℃。產(chǎn)褥病率=產(chǎn)褥病例數(shù)/總例數(shù)×100%。胎兒窘迫是指胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧情況，危及健康與生命的綜合癥狀。新生兒窒息是指因?yàn)楦鞣N病因，胎兒缺氧出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或胎兒娩出時(shí)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，出生后的1 min內(nèi)沒有自主呼吸或規(guī)律呼吸，出現(xiàn)酸中毒、高碳酸血癥或低氧血癥[8]，新生兒窒息發(fā)生率=新生兒窒息例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較 觀察組產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組第三產(chǎn)程與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況和剖宮產(chǎn)原因及剖宮產(chǎn)率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病率、剖宮產(chǎn)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦切口感染率、會(huì)陰裂傷率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2、3。

2.3 兩組新生兒情況對(duì)比 觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率、Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況對(duì)比 [例(%)]

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因及剖宮產(chǎn)率比較 [例(%)]

表4 兩組新生兒情況對(duì)比

3 討論

現(xiàn)階段，世界范圍剖宮產(chǎn)率不斷增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織第三階段全球調(diào)查結(jié)果表明，在亞洲地區(qū)，中國的總剖宮產(chǎn)率最高，尤其是自我國實(shí)行二孩政策以來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率大大升高，但其中最重要的原因是由于對(duì)產(chǎn)程的認(rèn)識(shí)不夠，干預(yù)措施不當(dāng)[9]。Friedman產(chǎn)程圖仍是國內(nèi)常見的產(chǎn)程管理金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究[8]表明，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)代產(chǎn)科人群可能不再適用。張軍等[10]通過回顧性分析大量產(chǎn)程進(jìn)展案例，提出新產(chǎn)程的概念。新產(chǎn)程的大樣本數(shù)據(jù)來自美國，對(duì)國內(nèi)人群是否適用仍有待研究[11-13]。

本研究中，觀察組產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于對(duì)照組(P<0.05)，這表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可增加產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，同時(shí)本次研究表明產(chǎn)程的延長沒有增加新生兒、產(chǎn)婦并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。謝靖等[14]認(rèn)為，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)增加產(chǎn)科干預(yù)措施和產(chǎn)婦及新生兒患病風(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低因產(chǎn)程異常導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)的發(fā)生。田曉輝等[15]研究表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)能明顯降低剖宮產(chǎn)率，但會(huì)增加產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷率。本次研究中觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病率、剖宮產(chǎn)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，這表明采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可通過延長產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，有效減少剖宮產(chǎn)等干預(yù)措施，降低產(chǎn)后出血和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況，且不會(huì)增加切口感染、會(huì)陰裂傷的發(fā)生。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)宮頸擴(kuò)張到6 cm對(duì)潛伏期和活躍期進(jìn)行區(qū)分，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的3 cm不同，這會(huì)增加產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，與本研究結(jié)果相符，但這一區(qū)別利于產(chǎn)婦適應(yīng)產(chǎn)程，增加陰道分娩幾率，降低剖宮產(chǎn)率，減小產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥病率[16-17]。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率、Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比無顯著差異(P>0.05)，這表明采用雖然產(chǎn)程時(shí)間延長，但并沒有增加新生兒的相關(guān)并發(fā)癥等。

綜上所述，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)相比，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可放寬產(chǎn)程時(shí)限，更利于產(chǎn)婦適應(yīng)，該標(biāo)準(zhǔn)可顯著降低剖宮產(chǎn)率，且不會(huì)增加產(chǎn)婦和新生兒的患病情況。這一助產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為制定適用于本地區(qū)的產(chǎn)程進(jìn)展圖提供相關(guān)的理論依據(jù)，值得應(yīng)用推廣。