何亞男

摘要目的：探討超聲檢查在肝血管瘤診斷中的應(yīng)用。方法：收治肝血管瘤患者350例，使用超聲診斷儀進(jìn)行檢查，觀察、記錄患者肝臟的形態(tài)、內(nèi)部回聲等，進(jìn)行分型診斷。結(jié)果：經(jīng)超聲診斷為高回聲型270例，低回聲型52例，混合回聲型27例，無回聲型1例。結(jié)論：二維超聲加彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查診斷肝血管瘤安全、簡單，準(zhǔn)確性較高，費用低，無創(chuàng)傷，可作為肝血管瘤的初篩手段。

關(guān)鍵詞肝血管瘤；超聲；診斷

影像學(xué)檢查在肝血管瘤的檢查中非常重要，超聲是肝血管瘤診斷中最常用的無創(chuàng)傷性檢查方法，作為肝血管瘤的初篩手段，在基層醫(yī)院廣泛使用，對初篩不能確診的血管瘤患得可以建議去上一級醫(yī)院，可在超聲引導(dǎo)下穿刺、活檢。亦可做超聲造影或CT檢查。回顧我院2014年2月-2016年10月門診檢查的患者資料，經(jīng)整理現(xiàn)將這幾年肝血管瘤的超聲診斷總結(jié)如下。

資料與方法

2014年2月-2016年10月收治肝血管瘤患者350例，經(jīng)病理、手術(shù)及CT確診。其中男138例，女212例；年齡20～86歲，平均40歲。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，在超聲檢查肝臟時被偶然發(fā)現(xiàn)，亦有少數(shù)病例肝區(qū)或右上腹疼痛，體積較大壓迫胃腸道發(fā)生食欲不振、消化不良、飯后飽脹、惡心、嘔吐等癥狀。極少數(shù)肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹癥癥狀。

方法：儀器設(shè)備：使用本院超聲診斷儀，GE LOGIQ s8，PHILIPS飛凡，探頭頻率3.5 MHz，為了保證圖像的清晰顯示，檢查前1 d囑患者晚上少吃或不吃過多油膩食物，晨起空腹（10～12 h），當(dāng)天如果同時檢查胃腸鋇餐透視，應(yīng)先行超聲檢查，患者如若腹內(nèi)積氣積便較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)的積氣，并開始禁吸煙，患者常規(guī)仰臥于右側(cè)檢查床，雙臂上舉，使肝區(qū)體表投影位置充分暴露于視野中，探頭置于右側(cè)肋緣下，上下晃動傾斜，仔細(xì)檢查，顯示膽囊、腎臟及第一、第二肝門等結(jié)構(gòu)。探頭再置于劍突下縱切，左右兩邊依次掃查，必要時囑患者深吸氣后屏氣，避開肋骨及肺氣干擾，觀察記錄肝臟的形態(tài)、內(nèi)部回聲等，是否有脂肪肝，是否有肝硬化等。再詳細(xì)記錄病灶部位、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲及邊界回聲，彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況。掃查步驟的總的原則是有次序的全面觀察，盡量不漏掉病變。

注意事項：①應(yīng)特別注意在鄰近肝臟表面及底面的包膜下區(qū)。②應(yīng)注意肝臟下角及側(cè)角區(qū)，亦為肝血管瘤的易發(fā)區(qū)。③多尋找肝靜脈及分枝周圍區(qū)，這些亦為好發(fā)部位。④右葉較左葉多發(fā)，更應(yīng)多加尋找。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常肝組織內(nèi)出現(xiàn)圓形、類圓形高回聲、低回聲及混合回聲區(qū)域，有高回聲帶狀結(jié)構(gòu)環(huán)繞，邊界清晰，瘤體內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀或均勻回聲，彩色多普勒內(nèi)部無或少許彩色血流信號。

結(jié)果

肝血管瘤的超聲診斷結(jié)果，見表1。

討論

肝血管瘤病理上可分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤及毛細(xì)血管瘤，其中最多見的為海綿狀血管瘤，外有纖維性包膜。有些血管瘤的內(nèi)部具有動靜脈的分支，肝血管瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與先天發(fā)育、肝出血、肝臟感染、局部壞死和局限性靜脈淤滯等有關(guān)，其實驗室檢查無明顯特異性。

圖像分析：①腫瘤的形態(tài)：較小的血管瘤一般呈圓形，較大的血管瘤一般呈橢圓形或不規(guī)則形，腫瘤較小一般位于肝實質(zhì)的深部，多不引起肝臟外形的變化，對肝的膽道系統(tǒng)也無明顯的擠壓和推移作用。肝包膜下的血管瘤，易引起局部肝包膜向外突出。直徑較大的向外生長的血管瘤常使肝外形失常，引起肝內(nèi)管道的受壓和移位。②血管瘤的回聲類型：高回聲型，多見于小血管瘤，腫瘤呈高回聲，內(nèi)呈篩網(wǎng)狀，一般邊界清楚，無明顯的后方增強效應(yīng)。低回聲型，見于較大的血管瘤，腫瘤實質(zhì)以低回聲為主，其內(nèi)見≤血管斷面回聲，瘤體后方回聲可輕度增強?；旌匣芈曅?，多見于較大的血管瘤，腫瘤內(nèi)部可見低回聲，高回聲及小的不規(guī)則液性暗區(qū)，可呈粗網(wǎng)狀、蜂窩狀。無回聲型，極少見，瘤體一般較小，實質(zhì)內(nèi)部回聲稀少，形似囊腫。③腫瘤的邊界：較小的肝血管瘤，邊界清晰，如浮雕狀，診斷的特異性較高，較大的血管瘤周邊可呈帶狀高回聲，呈花瓣狀。④加壓形變：生長在肋緣下方肝臟內(nèi)較大的血管瘤，在固定超聲探頭加壓時，可見腫瘤的淺部向深部漸漸壓扁，像海綿受壓一樣，放松探頭恢復(fù)原狀。但是生長在深部的，膈頂部的，肝臟中上部的血管瘤無法作此實驗。⑤彩色血流：僅少數(shù)血管瘤周邊或內(nèi)部見少許血流，大多數(shù)血流速度較低，大多數(shù)無血流信號。

鑒別診斷：①小肝癌：大多數(shù)內(nèi)部為弱回聲，其包膜細(xì)薄，周邊常伴聲暈，而弱回聲血管瘤則厚壁，并可見邊緣裂開征，血管穿通征。②原發(fā)性肝癌和大型血管瘤：兩者均可見回聲紊亂，分布不均，但肝血管瘤可具有質(zhì)地柔軟，加壓后變形，球體感不明顯，很少發(fā)生肝內(nèi)血管繞行征和血管壓近征，而肝癌常伴聲暈、子結(jié)節(jié)、門靜脈或肝靜脈血栓、癌栓，一般由多個結(jié)節(jié)融合而成，無加壓后形變，邊界不清，具有后方回聲衰減，內(nèi)部及周邊均可見豐富的血流信號。③轉(zhuǎn)移性肝癌：高回聲轉(zhuǎn)移性肝癌，后方伴聲衰減，周圍常伴聲暈，呈牛眼癥，而肝血管瘤，后方無衰減，亦無暈環(huán)。低回聲轉(zhuǎn)移性肝癌與肝血管瘤的主要鑒別，后者多見線狀強回聲包繞，內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀回聲。④肝包蟲?。喊橛心疑硺影x病有時與肝血管瘤相似，但包蟲病內(nèi)部回聲低而細(xì)小、均勻，無血管管道進(jìn)入。⑤肝血管肉瘤：為肝血管瘤的惡變，發(fā)病率極低，聲像圖難以與肝血管瘤鑒別，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，腫瘤迅速生長并伴有惡病質(zhì)。⑥肝囊腫：肝囊腫易與等回聲低回聲肝血管瘤混淆，但囊腫的邊界更加清晰，囊內(nèi)無回聲更加明顯，透聲較好，后壁及后方回聲增強，內(nèi)部無血流信號，少數(shù)囊壁見短線狀血流信號，而肝血管瘤無上述特征。⑦肝膿腫：肝膿腫易與回聲不均的肝血管瘤混淆，肝膿腫具有較厚的壁，而且不規(guī)則整，由于其膿腫內(nèi)見膿液，內(nèi)部可呈高低不等的雜亂回聲，并且可出現(xiàn)液性暗區(qū)，而且短期復(fù)查肝膿腫變化大，臨床表現(xiàn)突出，以惡寒、高熱、右上腹痛、肝大和肝區(qū)壓痛為主要癥狀和體征，而肝血管瘤一般無明顯癥狀。⑧肝局灶性結(jié)節(jié)再生：多位于右葉，呈類球形，腫瘤的邊界清晰，包膜回聲不明顯，腫瘤實質(zhì)多低或等回聲，回聲不均勻，部分中心可見條狀或星狀瘢痕回聲，中心若出現(xiàn)強回聲伴聲影，是較為特異的征象，而肝血管瘤內(nèi)呈網(wǎng)絡(luò)狀，邊緣可見線狀強回聲環(huán)繞。

目前我院采用二維超聲加彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查診斷肝血管瘤，診斷的準(zhǔn)確性較高，且具有較為安全，簡單易行，無痛苦，無創(chuàng)傷，價格低廉，患者容易接受，而且能夠動態(tài)觀察患者的病灶區(qū)域，受到廣大患者的歡迎，超聲作為肝血管瘤的初篩手段，并可在超聲引導(dǎo)下活檢、注藥和治療。當(dāng)然彩色多普勒超聲檢查仍有它的局限性，誤診和漏診也時有發(fā)生，當(dāng)發(fā)現(xiàn)沒有典型的超聲圖像特征時，可通過cT、MRI等影像學(xué)加以鑒別。