羅軍 熊衛(wèi)平 李林沅

摘要目的：探討胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口不愈的外科治療方法。方法：收治胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口不愈患者50例，分為治療組與對照組。對照組采用常規(guī)外科方法治療，治療組行雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)治療。結(jié)果：治療組引流時(shí)間、住院時(shí)間、再次手術(shù)率、治療總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：臨床應(yīng)將雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)應(yīng)用到傷口不愈的治療中，促進(jìn)傷口愈合，縮短住院時(shí)間，提高治療有效率，為患者死亡率的降低及其預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞心臟瓣膜置換術(shù)；傷口不愈；雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)

胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)是臨床用于矯治先天性心臟畸形等疾病的主要術(shù)式，術(shù)后受感染及營養(yǎng)不良等因素的影響，傷口不愈的發(fā)生率較高。如未及時(shí)治療，容易引發(fā)皮下組織液化壞死，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。有研究指出，將雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法應(yīng)用到傷口不愈的外科治療中，效果較好。本研究在2015年1月-2017年12月，于胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)患者中隨機(jī)選取50例傷口不愈患者作為樣本，闡述了外科治療方法，并觀察了治療效果。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口不愈患者50例，分為治療組與對照組。治療組25例，男14例，女11例；年齡24～85歲，平均（53.41±1.96）歲。對照組25例，男13例，女12例；年齡26～80歲，平均（53.60±1.74）歲。兩組一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合心臟瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證。②患者切口方式均為胸部正中切口。③患者術(shù)前已簽署知情同意書。④患者均已發(fā)生傷口不愈。

方法：胸部正中切口心臟瓣膜置換術(shù)：兩組胸部正中切口心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)方法一致。①全麻下建立體外循環(huán)，二尖瓣置換術(shù)于胸骨正中下段切口，主動脈瓣膜置換術(shù)于胸骨正中上段切口。②切開胸骨后，采用撐開器對排撐開胸骨，暴露術(shù)區(qū)。③行主動脈瓣膜置換術(shù)者，采用右心房單根雙極管插管方法插管，術(shù)后采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

傷口不愈常規(guī)外科治療方法：對照組采用常規(guī)外科方法治療：①開放傷口，積極換藥，處理鋼絲。②肉芽組織生長良好后，采用2/0 prolene線給予縫合。③肋骨存在切割者，可采用帶針鋼絲固定。

雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)治療傷口不愈：治療組行雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)治療：①開放傷口，換藥，積極處理鋼絲。②待滲液減少后，給予清創(chuàng)。③將胸骨固定，并沿胸骨表面，平行游離兩側(cè)胸大肌肌皮瓣1.0～1.5cm。④采用雙七號絲線間斷縫合切口，縫線后不打結(jié)。⑤于傷口最下角置入引流管，將紗布卷墊于絲線打結(jié)處，采用皮內(nèi)縫合的方式，將表皮縫合，將絲線打結(jié)。⑥采用胸帶固定胸廓，3 d后，視患者傷口恢復(fù)情況，考慮打開胸帶換藥，并將引流管拔除。⑦2周左右拆除縫合線。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間及再次手術(shù)率。觀察兩組治療效果，包括顯效、有效、無效3項(xiàng)指標(biāo)。

療效判定依據(jù)：①顯效：傷口愈合良好，未再次拆開引流。②有效：傷口有所愈合。③無效：傷口未愈合或死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以率（%）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示。P<0.05代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)后恢復(fù)情況：治療組引流時(shí)間（3.12±0.12）d，住院時(shí)間（7.96±1.95）d，再次手術(shù)率0%，較對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組治療效果比較：治療組治療總有效率96%，較對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

傷口不愈為胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)的常見并發(fā)癥，多由感染、缺血及營養(yǎng)不良所引起。感染后，患者皮下組織均可見液化現(xiàn)象，部分患者皮膚組織甚至已壞死，胸骨表面存在空腔。及時(shí)開放傷口給予清創(chuàng)，并再次引流，給予縫合，是促進(jìn)傷口愈合的主要途徑。有研究指出，胸部正中切口為無菌傷口，若非處理不當(dāng)，術(shù)后8 d左右即可愈合。但如縫合過緊、對位不嚴(yán)，或術(shù)后護(hù)理不善，極容易導(dǎo)致局部軟組織壞死，致使組織缺氧，被細(xì)菌侵襲，誘發(fā)傷口感染，最終導(dǎo)致傷口難以愈合。積極補(bǔ)充維生素、糾正貧血、認(rèn)真縫合，保證松緊適度并于術(shù)后加強(qiáng)對引流管及切口的護(hù)理，可有效降低切口感染率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使傷口不愈并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低。但如傷口不愈已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)立即采用外科手術(shù)的方式給予治療，避免病情加重。

切口不愈的常規(guī)外科治療方法，要求采用開放傷口、換藥、清創(chuàng)的方式，促進(jìn)肉芽組織生長。待肉芽組織生長良好后，方可給予縫合。采用該方法治療，患者傷口開放的時(shí)間較長，且需反復(fù)換藥，方可避免傷口再次感染。本文研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)術(shù)式治療傷口不愈，患者引流時(shí)間（7.18±0.36）d，住院時(shí)間（9.15±2.00）d，再次手術(shù)率12%，治療有效率88%?？梢姡颊叩囊鲿r(shí)間及住院時(shí)間均較長，且再次手術(shù)率高，表明傷口不愈的治療效果較差。

采用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療傷口不愈，可有效解決由常規(guī)術(shù)式所帶來的再次手術(shù)率高、治療效果差的問題。根據(jù)該術(shù)式的要求，術(shù)者應(yīng)首先通過松解以及向傷口中間平移胸骨表面的方式，將傷口內(nèi)的組織缺損消除。在此期間，將游離范圍控制在1.0～1.5 cm，可有效減輕手術(shù)對肌皮瓣所產(chǎn)生的損傷，確保肌皮瓣血運(yùn)正常。采用該方法治療傷口不愈，可使皮瓣下滲出經(jīng)引流管排出，患者無需長時(shí)間反復(fù)換藥，即能夠獲得較好的治療效果。通過對該組患者治療情況的觀察發(fā)現(xiàn)，患者引流時(shí)間（3.12±0.12）d，與常規(guī)治療方法相比，引流時(shí)間更短，表明患者傷口的愈合時(shí)間更快?；颊咦≡簳r(shí)間（7.96±1.95）d，表明患者的恢復(fù)情況更佳。通過對患者再次手術(shù)率及治療效果的觀察發(fā)現(xiàn)，采用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移治療傷口不愈后，患者再次手術(shù)率0%、治療有效率96%。與常規(guī)治療方法相比，治療總有效率更高（P<0.05）。胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后切口不愈患者，如需再次手術(shù)處理傷口，則表明首次手術(shù)清創(chuàng)后引流效果欠佳，表明手術(shù)的安全性較差。傷口不愈過程中可采用的清創(chuàng)方式較多，采用真空負(fù)壓裝置輔助清創(chuàng)，效果較好。但與雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移手術(shù)相比，操作較為復(fù)雜。如采用閉合傷口灌洗術(shù)治療，皮下組織生長所需時(shí)間往往較長，容易增加治療成本。與上述治療方法相比，采用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療傷口不愈，皮下組織的生長速度往往較快，且胸骨空腔可被立即消除，患者術(shù)后的恢復(fù)情況通常更好。需注意的是，臨床需于胸部正中切口心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期，通過補(bǔ)充維生素以及控制縫合松緊度等方法，加強(qiáng)對傷口不愈的預(yù)防。術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)對患者傷口恢復(fù)情況的監(jiān)測及護(hù)理，以降低傷口不愈率。如發(fā)現(xiàn)傷口不愈，需立即采用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療，以及時(shí)消除胸骨空腔，促進(jìn)皮下組織愈合，促進(jìn)滲液排出，提高傷口不愈的治療有效率。治療后，應(yīng)通過健康宣教等方式，囑患者加強(qiáng)對傷口的自我護(hù)理，避免再次感染，降低再次手術(shù)率，縮短患者的住院時(shí)間，使之預(yù)后得以改善。

綜上所述，臨床應(yīng)將雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)應(yīng)用到傷口不愈的治療中，促進(jìn)傷口愈合，縮短住院時(shí)間，提高治療總有效率，為患者死亡率的降低及其預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。