喬 森，張麗麗，鄢仁晴

（遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000）

臨床分子生物學(xué)檢驗技術(shù)是以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的一門前沿學(xué)科。目前，分子生物學(xué)無論是基礎(chǔ)研究還是在臨床診斷中的應(yīng)用都有迅猛的發(fā)展[1]。2012年，教育部頒布了新的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，原有的五年制醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)統(tǒng)一調(diào)整為四年制醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)。這樣一來，醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)的學(xué)科內(nèi)涵發(fā)生了變化，提高學(xué)生分析問題、解決問題能力以及科研能力成為本科醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)教學(xué)的重要目標。本課程具有知識量大、概念抽象、實踐性強等特點，是學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)難度較大的一門學(xué)科[2]。在此背景下，授課教師需要及時了解學(xué)生學(xué)習(xí)狀況，尋求提高教學(xué)質(zhì)量的方法。

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以病例為中心的一種新型教學(xué)方法。筆者為我院附屬醫(yī)院臨床兼職教師，具有多年臨床分子生物學(xué)檢驗技術(shù)教學(xué)經(jīng)驗，此次將臨床真實案例整合到教學(xué)中，以“病毒病的分子生物學(xué)檢驗技術(shù)”章節(jié)為例，探討CBL教學(xué)法在臨床分子生物學(xué)檢驗技術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 對象

以遵義醫(yī)學(xué)院2015級醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)59名本科生為授課對象。

1.2 學(xué)生分組

將學(xué)生分為12組，課上分組討論6個案例，共21個問題，每個案例由兩組學(xué)生進行討論。所用案例均為遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院患者真實病歷；課前一周將全部案例及相關(guān)問題告知學(xué)生，讓學(xué)生為課上的分組討論做好準備。

1.3 質(zhì)量評價

采用不記名方式對學(xué)生進行問卷調(diào)查，并接受遵義醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)質(zhì)量控制中心的督導(dǎo)反饋（由4位資深教授現(xiàn)場評價），以反映學(xué)生對于課堂教學(xué)的接受情況和教學(xué)質(zhì)量評價。

2 授課內(nèi)容及方法

2.1 乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)

該部分內(nèi)容是教學(xué)重點且學(xué)生不易理解，此處采用以下案例讓學(xué)生進行分析，從而了解乙型肝炎的相關(guān)診斷標準、各類檢測的適用范圍，重點說明乙型肝炎前C區(qū)突變會使患者呈“小三陽”的血清型，但依舊處于病毒復(fù)制狀態(tài)的原理，使學(xué)生認識到學(xué)習(xí)乙型肝炎病毒結(jié)構(gòu)對解決臨床問題的重要作用。

案例1：患者，男，37歲。外院診斷乙型肝炎病毒感染，行干擾素治療8個月“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”。3周前出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，入院后檢查：尿常規(guī)：尿膽原陽性、尿膽紅素陽性；大便常規(guī)：糞膽原陽性；生化及免疫學(xué)檢查：HbsAg（+）、HbsAb（-）、HbeAg（-）、HbeAb（+）、HbcAb（+），AST 170 U/L，ALT 89 U/L，HBV-DNA3.8×102IU/ml。

提問：（1）該患者是否處于病毒復(fù)制狀態(tài)？（2）HbeAg轉(zhuǎn)為陰性的原因可能是什么？（3）思考進一步的治療方案。

2.2 HBV-DNA定量檢測的臨床意義

該部分內(nèi)容是本章重點，可利用臨床真實病例向?qū)W生展示如何在臨床工作中進行HBV-DNA定量檢測，使學(xué)生了解不同患者對于抗病毒藥物的不同應(yīng)答效果，從而更好地學(xué)習(xí)HBV-DNA定量檢測的臨床意義。

案例2：3位乙型肝炎患者均服用抗病毒藥物一年，門診行HBV-DNA定量檢測，了解病毒活躍程度，見圖1。

圖1 HBV-DNA檢測病毒載量

提問：（1）分析3位患者對恩替卡韋的應(yīng)答效果。（2）思考HBV-DNA定量檢測的臨床意義。

2.3 乙型肝炎病毒耐藥及復(fù)發(fā)

乙型肝炎病毒耐藥是影響抗病毒療效的重要原因，也是“病毒病的分子生物學(xué)檢驗技術(shù)”的重要內(nèi)容?？蛇\用慢性乙肝抗病毒治療后病毒耐藥的案例，讓學(xué)生了解抗病毒用藥—耐藥—復(fù)發(fā)的過程和原理以及隨后的診斷與處理方法。

案例3：患者，男，40歲。乏力，食欲不振3個月，腹脹，黃疸1周，皮下出血和瘀斑3天入院。無家族遺傳性疾病史。生化及免疫學(xué)檢查：HbsAg（+）、HbsAb（-）、HbeAg（+）、HbeAb（-）、HbcAb（+），AST 579 U/L，ALT 298 U/L。該患者查 HBV-DNA 106IU/ml，予以拉米夫定抗病毒治療一月余，復(fù)查HBV-DNA有明顯的降低HBV-DNA＜102IU/ml。該患者拉米夫定抗病毒治療有效。持續(xù)抗病毒治療2年后，出現(xiàn)乏力、納差、輕度惡心、右上腹疼痛等癥狀。查肝功AST 73.2 U/L，ALT 66.9 U/L，HBV-DNA 106IU/ml。

提問：（1）該患者肝炎癥狀復(fù)發(fā)，HBV-DNA升高，考慮何種疾病？（2）據(jù)此情況，應(yīng)考慮采用什么檢測技術(shù)進行輔助診斷？

3 教師和學(xué)生對CBL教學(xué)法的評價

3.1 學(xué)生對CBL教學(xué)的反饋

課后以不記名方式對學(xué)生進行問卷調(diào)查，了解學(xué)生對CBL教學(xué)的反饋，并統(tǒng)計結(jié)果，詳見表1。

表1 學(xué)生反饋結(jié)果（%）

3.2 遵義醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)質(zhì)量控制中心的督導(dǎo)反饋

通過專家現(xiàn)場聽課及督導(dǎo)反饋結(jié)果得知，專家認可本次CBL教學(xué)設(shè)計及課程安排，認為相較于傳統(tǒng)講授，CBL教學(xué)可使學(xué)生牢牢掌握所學(xué)內(nèi)容并將其應(yīng)用于臨床，鍛煉了學(xué)生思考、解決問題能力，大大提高了教學(xué)質(zhì)量。

4 討論

臨床分子生物學(xué)檢驗技術(shù)知識繁雜、概念性表述大多抽象難懂，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，因此，選擇合適的教學(xué)方法對于提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要[3]。根據(jù)本次課的教學(xué)反饋可知，大多數(shù)學(xué)生對CBL教學(xué)法感興趣（96.6%），并且認為這種教學(xué)法有助于在課堂上集中注意力（98.3%），可見擺脫單一的教學(xué)模式對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、主動性的作用。本課程知識點繁多，一方面是學(xué)生記不住，另一方面是教師教不完，“填鴨式”教學(xué)并不能取得良好的效果。在本次課中，93.2%的學(xué)生表示能夠通過分組討論學(xué)到更多知識，但64.4%的學(xué)生認為CBL教學(xué)法不適用于全部章節(jié)教學(xué)。

教師應(yīng)從臨床工作對學(xué)生的要求出發(fā)，不斷在講授中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高講授能力，選取適合所授內(nèi)容的教學(xué)方法，把CBL教學(xué)思維與自身知識體系有機結(jié)合起來，從而提高教學(xué)質(zhì)量，實現(xiàn)教學(xué)目標。