黃小莉 葉文芬 陳年芳

廣東省龍川縣婦幼保健院產(chǎn)科，廣東龍川 517300

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，可迅速繼發(fā)出血性休克、腦垂體缺血壞死以及席漢氏綜合癥等，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1-5]。因此，采取措施積極防治產(chǎn)后出血對優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。而宮縮乏力是誘發(fā)產(chǎn)后出血的重要原因[6-7]。因此，防治宮縮乏力是降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和產(chǎn)婦分娩期死亡率的重要途徑。同時，母乳喂養(yǎng)的哺育方式已經(jīng)深入人心，眾多研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的哺育方式具有諸多優(yōu)勢。因此，尋找一種對泌乳無負面影響的預(yù)防產(chǎn)后出血的方式已被學術(shù)界和醫(yī)學界關(guān)注。為此，我院開展本研究，旨在探討產(chǎn)后2h間斷與持續(xù)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過我院倫理學委員會批準，選取2016年6月～2017年6月我院河源市龍川縣婦幼保健院產(chǎn)科收治具有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦300例，按隨機數(shù)字表法分為間斷組和持續(xù)組，每組150例。間斷組，年齡20～35周歲，平均（28.2±4.6）周歲；孕周35～41周，平均（39.07±0.81）周；胎數(shù)：單胎125例，雙胎25例；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦107例，經(jīng)產(chǎn)婦43例；孕史：初次妊娠79例，多次妊娠71例；高危因素：巨大胎兒51例，羊水過多30例，子癇前期28例，多胎妊娠25例，滯產(chǎn)16例。持續(xù)組，年齡19～35周歲，平均（28.6±4.6）周歲；孕周35～41周，平均（39.14±0.81）周胎數(shù)：單胎121例，雙胎29例；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦110例，經(jīng)產(chǎn)婦40例；孕史：初次妊娠80例，多次妊娠70例；高危因素：巨大胎兒47例，羊水過多31例，子癇前期26例，多胎妊娠29例，滯產(chǎn)17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 自然分娩，且胎盤和胎膜完整娩出；具有完整病歷資料；知情并簽署知情同意書；近期未參與過其他臨床研究。

1.2.2 排除標準 軟產(chǎn)道損傷者；重要器官功能不全者；凝血功能障礙性疾病患者；研究者認為任何不宜納入試驗的情況。

1.2.3 其他標準 符合脫落、剔除、終止、中止和退出標準。

1.3 按摩方法

體位按摩步驟：在胎兒完全娩出后，站立在產(chǎn)婦左旁，將手置于子宮底部，右手拇指放在前壁，其余4指放在后壁，均勻、有節(jié)律性地按壓。期間，用力擠壓子宮，試圖將子宮內(nèi)部的血塊排出。體內(nèi)按摩步驟：取產(chǎn)婦膀胱截石位，行外陰消毒后，一手握拳置于陰道前穹窿擠壓子宮前臂，另外一手自腹壁按壓子宮后壁，子宮夾雜在兩拳之間受到均勻、有節(jié)律性的壓迫以及按壓。間斷組首先行體內(nèi)按摩，直至子宮收縮變硬、輪廓清晰后停止，之后每間隔15min體位按摩行1次，產(chǎn)后2h結(jié)束。持續(xù)組首先行體內(nèi)按摩，直至子宮收縮變硬、輪廓清晰后行體位按摩，期間由2名醫(yī)務(wù)人員輪換，產(chǎn)后2h結(jié)束。

1.4 觀察指標與方法[8]

胎兒娩出后，隨即在產(chǎn)婦臀下放置聚血盆，待產(chǎn)婦在產(chǎn)房內(nèi)休息觀察完畢，即將要送回病房時取開聚血盆，隨即在其臀下墊入計血量紙，產(chǎn)后24h內(nèi)更換數(shù)次一次性計血量紙。產(chǎn)后出血=聚血盆收集容量+[（集血后計血量紙重量-計血量紙重量）×1.025]。分別計算產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量、產(chǎn)后24h出血量。將胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL定義為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血發(fā)生率=產(chǎn)后出血/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料若呈正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以（x±s）的形式表示；計數(shù)資料采用配對資料χ2檢驗，以[n（%）]的形式表示；檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

持續(xù)組產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于間斷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量、產(chǎn)后24h出血量比較

持續(xù)組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量顯著低于間斷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量、產(chǎn)后24h出血量比較（± s，mL）

表2 兩組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量、產(chǎn)后24h出血量比較（± s，mL）

組別 產(chǎn)后2h出血量 產(chǎn)后12h出血量 產(chǎn)后24h出血量間斷組（n=150） 144.11±12.46 245.21±18.57 273.96±28.36持續(xù)組（n=150） 101.86±14.20 212.47±17.31 223.27±23.31 t 27.390 15.795 16.911 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

在正常情況下，胎盤從子宮剝離，使血竇開放，子宮內(nèi)膜破裂出血。與此同時，宮腔內(nèi)容積降低，子宮肌收縮和縮復(fù)對肌束間，壓迫胎盤在子宮壁附著的血竇，起到壓迫止血效果，之后形成血栓，使出血停止[8-9]。當宮縮乏力、胎盤因素胎盤剝離不全和剝離后胎盤滯留宮腔時，則不能夠或不完全能夠通過宮縮擠壓開放的血竇。究其原因則與多方面因素影響有關(guān)，如子宮過度膨脹、子宮肌水腫、精神過于緊張、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑等[10-13]。復(fù)習文獻發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血病因之間錯綜復(fù)雜、互為因果和相互影響[14-16]。鑒于本研究兩種處理方法的治療原理不適用于軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后出血的情況，故本研究將軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙病例排除在外。

為了更客觀地驗證兩種處理方法預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，本研究收集了兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量以及產(chǎn)后24h出血量等資料，并通過計算資料卡方檢驗比較了兩組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率，通過獨立樣本t檢驗比較了兩組患者的產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后12h出血量和產(chǎn)后24h出血量。結(jié)果提示，與產(chǎn)后2h間斷按摩子宮相比，產(chǎn)后2h持續(xù)按摩子宮更能有效預(yù)防產(chǎn)后出血。這可能因為宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)呈陣發(fā)性出血增多和宮腔積血，按摩子宮能夠刺激子宮平滑肌收縮，使子宮肌層的血竇閉合并形成血栓，使得出血停止，進而起止血作用。實質(zhì)上目前仍然不能說明產(chǎn)后2h持續(xù)按摩子宮較產(chǎn)后2h間斷按摩子宮更能有效預(yù)防產(chǎn)后出血的具體機制。盡管如此，本研究仍然證實了產(chǎn)后2h間斷與持續(xù)按摩子宮是預(yù)防產(chǎn)后出血的簡單、安全有效和易于掌握的措施，而產(chǎn)后2h持續(xù)按摩子宮更值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用于預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，本研究探討了產(chǎn)后2h間斷與持續(xù)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，為產(chǎn)后2h間斷與持續(xù)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血提供了循證醫(yī)學的證據(jù)，進一步推動按摩子宮的使用。