種皓 郗揚 周雁 李文軍

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院麻醉科 ( 種皓、郗揚、周雁 )，手外科 ( 李文軍 )

肌皮神經(jīng) ( musculocutaneous nerve，MCN ) 包括肌支及皮支，其中肌支支配肱二頭肌、喙肱肌及肱肌運動，皮支支配前臂、上臂中下段外側(cè)皮膚感覺。MCN 解剖研究對于外科手術(shù)及麻醉具有重要意義。首先，腋入路臂叢神經(jīng)阻滯時，由于 MCN 通常存在高度的解剖變異且不走行于腋窩神經(jīng)血管叢內(nèi)，因而容易發(fā)生阻滯不全，而完善的 MCN 阻滯對于上肢鎮(zhèn)痛、防止止血帶不適及運動阻滯具有重要意義[1]；其次，肱骨骨折和肩關(guān)節(jié)損傷時，可伴發(fā)MCN 損傷，表現(xiàn)為屈肘無力，伴有前臂外側(cè)部皮膚感覺的減弱，使用超聲影像學(xué)資料觀察神經(jīng)的形態(tài)和走行，結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果，對明確神經(jīng)損傷位置具有重要的臨床意義；再次，該神經(jīng)的走行、起點和分支的變異均較大，且存在交通支，臨床上應(yīng)注意這些變異，在修復(fù) MCN 損傷或切取 MCN 用于其它受損神經(jīng)移植修復(fù)時應(yīng)選擇最佳術(shù)式，盡可能避免不必要的額外損傷[2]，因此 MCN 解剖研究對外科手術(shù)亦具有重要的指導(dǎo)意義。

高頻超聲可以提供清晰的 MCN 及其周圍比鄰結(jié)構(gòu)的影像，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯已在臨床廣泛開展，肌骨超聲及神經(jīng)超聲掃描也可應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷后損傷神經(jīng)的定位，并可用于移植神經(jīng)的判定[3]。本研究的目的是使用高頻超聲觀察腋窩胸大肌外側(cè)緣至上臂 MCN 皮支穿出筋膜處，神經(jīng)的位置及其在上臂分支走行的情況，對 MCN 的超聲解剖學(xué)基礎(chǔ)進行探索研究，為臨床臂叢神經(jīng)損傷后的定位提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 12 月至 2017 年3 月，于我院行上臂中下 1 / 3 或前臂和手部手術(shù)；( 2 ) 由同一高年資且熟練掌握神經(jīng)超聲檢查的麻醉醫(yī)生操作完成 ( 周雁 )，并與另一位高年資醫(yī)生共同完成觀察記錄；( 3 ) 簽署患者知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有神經(jīng)病變；( 2 ) 局部因素致解剖結(jié)構(gòu)異常者；( 3 ) 拒絕接受區(qū)域阻滯或超聲檢查者；( 4 ) 存在其它原因不適合行臂叢神經(jīng)阻滯者，如局麻藥過敏、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。

二、研究對象

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究共納入 333 例。所有患者均使用高頻超聲觀察從腋窩胸大肌外側(cè)緣處至上臂其終支穿出筋膜處 MCN的超聲解剖學(xué)特征。入選患者一般特征見表 1。

表1 患者一般情況Tab.1 General conditions of patients

三、儀器與檢查方法

1. 儀器：GE 公司 Logiq E9 超聲儀，( 批號 2011第 3232261 號 )；探頭：ML6-15 線陣探頭 ( 線陣探頭可緊密貼合腋窩頂點處皮膚 )，頻率 13 MHz，50 mm，在追尋 MCN 的分支神經(jīng)時，若成像不清晰，換為使用小靴型探頭以增加圖像的分辨率。

2. 圖像采集：患者仰臥位，患肢外展外旋90°，手背置于桌面 ( Winnie 體位 )，肱骨頭前旋，使腋窩的神經(jīng)血管叢位于淺層。探頭置于腋窩臂叢分支神經(jīng)形成處 ( 胸大肌與肱二頭肌長頭交界處，深部可及肱骨頭及大圓肌聯(lián)合腱止點止于肱骨小結(jié)節(jié)處 )，垂直于上臂長軸放置，顯示神經(jīng)和血管的橫斷面超聲解剖結(jié)構(gòu)。觀察 MCN 形態(tài)及位置，若在固定截面上顯像不清，可通過向肢體遠端或近端滑動探頭尋找在肌間隙游移滑動的 MCN，部分患者可見 MCN 向近端走行時，進入腋鞘內(nèi)并與正中神經(jīng)匯合。適度傾斜及移動探頭可有助于在腋動脈周圍的腋鞘內(nèi)尋找神經(jīng)結(jié)構(gòu) ( 圖 1 )。沿肱二頭肌走形方向向遠端滑動探頭追尋 MCN 分支及走行，直至觀察到MCN 在上臂遠端穿出筋膜走行至皮下位置。

3. 觀察指標(biāo)：記錄胸大肌外側(cè)緣與肱二頭肌交界處 MCN 的超聲解剖學(xué)特征，包括位置、形態(tài)、回聲強度及超聲圖像的質(zhì)量。( 1 ) MCN 的位置記錄：在超聲橫斷面影像下 MCN 與周圍肌肉及腋鞘內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的相對位置關(guān)系 ( 腋動脈及其它分支神經(jīng) )；( 2 ) 形態(tài)記錄：圓形、橢圓形或扁平狀；( 3 ) 回聲強度記錄：高于肝臟回聲記錄為高回聲結(jié)構(gòu)，低于肝臟回聲記錄為低回聲結(jié)構(gòu)，與肝臟回聲相同記錄為等回聲結(jié)構(gòu)；( 4 ) 超聲圖像的質(zhì)量記錄：1＝圖像清晰，神經(jīng)結(jié)構(gòu)清晰可見，有超聲引導(dǎo)定位經(jīng)驗的2 位麻醉醫(yī)生均確認(rèn)為清晰；2＝圖像欠佳，2 位觀察者均認(rèn)為不能明確識別各個神經(jīng)分支。

記錄 MCN 分支形成肌支的位置 ( 超聲影像下觀察的第一支肌支距離喙突的距離 ) 及數(shù)量，及終末支穿出筋膜形成前臂外側(cè)皮神經(jīng)的位置 ( 穿出點與喙突的距離 )。

結(jié) 果

一、患者的一般資料

本組 333 例中男 267 例，女 66 例，平均年齡為35.1 歲，平均 BMI 為 23.9 ( 表 1 )。

二、胸大肌外側(cè)緣與肱二頭肌交界處 MCN 的超聲解剖學(xué)特征

圖1 MCN 穿行于喙肱肌內(nèi) ( 將探頭置于胸大肌及肱二頭肌長頭交界處，探頭垂直于上肢長軸放置以獲取臂叢神經(jīng)的橫斷面影像。Shallow：淺層；Deep：深層；Cephalad：頭側(cè)；Caudal：尾側(cè)。A：腋動脈 Axillary artery；V：腋靜脈 Axillary vein；MN：正中神經(jīng)Median nerve；UN：尺神經(jīng) Ulnar nerve；RN：橈神經(jīng) Radial nerve；MCN：肌皮神經(jīng) Musculocutaneous nerve；Bi：肱二頭肌 The biceps brachii；MACN：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) Medial forearm cutaneous nerve；CB：喙肱肌 Musculi coracobrachialis；Bt：肱三頭肌 Triceps brachii。此時腋動脈周圍可見 4 支腋靜脈，正中神經(jīng)成像 2 支低回聲結(jié)構(gòu)，在稍遠端匯合為 1 支，推測為正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)頭，該患者可見前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)緊鄰尺神經(jīng)分布，MCN 位于喙肱肌內(nèi)，呈梭形低回聲結(jié)構(gòu)外被高回聲被膜 )圖2 正常情況下胸大肌外側(cè)緣處臂叢神經(jīng)橫截面超聲影像 ( 將探頭置于胸大肌及肱二頭肌長頭交界處，探頭垂直于上肢長軸放置以獲取臂叢神經(jīng)的橫斷面影像。Shallow：淺層；Deep：深層；Cephalad：頭側(cè)；Caudal：尾側(cè)。A：腋動脈 Axillary artery；V：腋靜脈Axillary vein；MN：正中神經(jīng) Median nerve；UN：尺神經(jīng) Ulnar nerve；RN：橈神經(jīng) Radial nerve；MCN：肌皮神經(jīng) Musculocutaneous nerve；Bi：肱二頭肌 The biceps brachii；CB：喙肱肌 Musculi coracobrachialis；Bt：肱三頭肌 Triceps brachii。MCN 位于腋鞘外時，位于喙肱肌及肱二頭肌肌間隙，呈梭形低回聲結(jié)構(gòu)，外被高回聲外膜 )Fig.1 MCN ran through the musculi coracobrachialis ( The transverse section of the brachial plexus nerve was obtained by placing the probe perpendicular to the long axis of the upper limb at the junction of the pectoralis major and the long head of the biceps brachii. Four axillary veins were seen around the axillary artery, and two hypoechoic structures of the median nerve were seen. They converged at a slightly distal end and were presumed to be the medial and lateral head of the median nerve, the medial forearm cutaneous nerve was located close to the ulnar nerve. The MCN was located in the coracobrachial muscle, it was a spindle-shaped hypoechoic structure covered with hypoechoic envelope )Fig.2 Normal cross sectional ultrasound image of the brachial plexus at the lateral border of the pectoralis major muscle ( The transverse section of the brachial plexus nerve was obtained by placing the probe perpendicular to the long axis of the upper limb at the junction of the pectoralis major and the long head of the biceps brachii. When MCN was located outside the axillary sheath, it was located in the space between the coracobrachial and biceps brachii muscles. It was spindle-shaped hypoechoic structure and was covered by the hyperechoic adventitia )

1. MCN 的位置 ( 表 2 )：在腋窩處 MCN 一般不走行于腋鞘內(nèi)，本組 333 例中 75 例 MCN 穿行于喙肱肌內(nèi)，占 22.5% ( 圖 1 )；179 例 MCN 位于喙肱肌及肱二頭肌之間的筋膜層內(nèi)，占 53.8% ( 圖 2 )；71 例 MCN 位于腋鞘內(nèi)，與正中神經(jīng)伴行，占 21.3%( 圖 3，4 )，其中 4 例位于腋動脈的外側(cè)深層，占 1.2%，余下 67 例位于腋動脈的外側(cè)淺層，占20.1%。8 例在腋窩處未找到明確的 MCN 結(jié)構(gòu)，占2.4%，將探頭沿長軸向遠端滑動，可以在稍遠的地方看到支配喙肱肌的神經(jīng)，這 8 例中男 3 例vs.女5 例 (P＝0.009 )，其它各種位置情況男女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

圖3 MCN 位于腋鞘內(nèi) ( 將探頭置于胸大肌及肱二頭肌長頭交界處，探頭垂直于上肢長軸放置以獲取臂叢神經(jīng)的橫斷面影像。Shallow：淺層；Deep：深層；Cephalad：頭側(cè)；Caudal：尾側(cè)。A：腋動脈 Axillary artery；V：腋靜脈 Axillary vein；MN：正中神經(jīng) Median nerve；UN：尺神經(jīng) Ulnar nerve；RN：橈神經(jīng) Radial nerve；MCN：肌皮神經(jīng) Musculocutaneous nerve；Bi：肱二頭肌 The biceps brachii；CB：喙肱肌 Musculi coracobrachialis；Bt：肱三頭肌 Triceps brachii。MCN 位于腋鞘內(nèi)，在腋動脈的外側(cè)并與正中神經(jīng)伴行 )圖4 MCN 在稍遠端離開腋鞘 ( 探頭沿肢體長軸稍向遠端滑動至上臂中上 1 / 3 左右位置，探頭垂直于上肢長軸放置以獲取此處臂叢神經(jīng)的橫斷面影像。Shallow：淺層；Deep：深層；Cephalad：頭側(cè)；Caudal：尾側(cè)。A：腋動脈 Axillary artery；V：腋靜脈 Axillary vein；MN：正中神經(jīng) Median nerve；UN：尺神經(jīng) Ulnar nerve；RN：橈神經(jīng) Radial nerve；MCN：肌皮神經(jīng) Musculocutaneous nerve；Bi：肱二頭肌 The biceps brachii；CB：喙肱肌 Musculi coracobrachialis；Bt：肱三頭肌 Triceps brachii。探頭沿肢體長軸稍向遠端滑動，可見 MCN離開腋鞘走行于喙肱肌及肱二頭肌肌間隙內(nèi)，并形成 2 支分支 )Fig.3 MCN was located in the axillary sheath ( The transverse section of the brachial plexus nerve was obtained by placing the probe perpendicular to the long axis of the upper limb at the junction of the pectoralis major and the long head of the biceps brachii. MCN was located in the axillary sheath, along the lateral part of the axillary artery and with the median nerve )Fig.4 MCN was slightly away from the axillary sheath ( The probe slightly slid distally along the long axis of the upper limb to about 1/3 of the upper arm. The probe was placed perpendicular to the long axis of the upper limb to obtain a cross-sectional image of the brachial plexus. When the probe slid slightly distally along the long axis of the limb, the MCN moved away from the axillary sheath into the space between the coracobrachial and biceps brachii muscles and formed two branches )

2. MCN 形態(tài)記錄為圓形、橢圓形或扁平狀( 表 3 )：腋窩處 MCN 可顯示為圓形、橢圓形或扁平狀，其中男性顯示為扁平狀比例明顯高于女性( 男：34 / 266vs.女：2 / 59，P＝0.023 ) ( 有 8 例未找尋到明確的 MCN 結(jié)構(gòu)，因此n＝325 )。

3. MCN 的回聲強度 ( 表 4 )：腋窩處 MCN 大部分顯示為低回聲結(jié)構(gòu)。

4. MCN 橫斷面超聲圖像的質(zhì)量：受檢的 325 例肌皮神經(jīng)均清晰可見。

5. MCN 肌支分支的位置及數(shù)目：超聲下可見 MCN 的第一支肌支穿行位置距離喙突的距離為( 8.2～15.1 ) cm，平均 10.3 cm；分出肌支的數(shù)目為2 支者 11 例 ( 3.4% )，3 支者 109 例 ( 33.5% )，4 支者 205 例 ( 63.1% )。

6. MCN 穿出筋膜的位置：MCN 穿深筋膜形成前臂外側(cè)皮神經(jīng)的位置距離喙突為 ( 15.5～21.7 ) cm，平均 18.8 cm。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

記錄每例患者的各項數(shù)據(jù)，采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料中，正態(tài)分布的資料表達為±s，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 腋窩處 MCN 所在位置描述 ( n = 333 )Tab.2 Location of MCN in the axilla ( n = 333 )

表3 腋窩處 MCN 形態(tài) ( n = 325 )Tab.3 Shape of MCN in axilla ( n = 325 )

表4 腋窩處 MCN 回聲強度的描述 ( n = 325 )Tab.4 Echogenicity of MCN in axilla ( n = 325 )

討 論

MCN 是臂叢神經(jīng)的主要分支之一，自外側(cè)束發(fā)出，含 C5～7脊神經(jīng)前支纖維，其肌支主要支配肱二頭肌、肱肌和喙肱肌，終支在肘關(guān)節(jié)稍上方的外側(cè)，穿臂部深筋膜后形成前臂外側(cè)皮神經(jīng)，分布于前臂外側(cè)皮膚。本研究對 MCN 走行及其支配的各個肌肉之間的解剖關(guān)系進行了觀測，原因在于外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的成功有賴于精確的靶神經(jīng)定位，以及局麻藥液在神經(jīng)周圍的擴散，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的解剖變異并調(diào)整定位對阻滯的成功意義重大。同時 MCN主干的長度、走行及分支的變異情況對于臨床臂叢神經(jīng)及其分支神經(jīng)損傷的定位修復(fù)，或者確定修復(fù)其它損傷神經(jīng)時可用于神經(jīng)移植修復(fù)的長度范圍有著很重要的意義。此外 MCN 支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌這 3 塊肌肉，并支配前臂外側(cè)的皮膚感覺，由于各種變異的存在，在檢查前臂外側(cè)的感覺，或者肌電圖檢測喙肱肌、肱二頭肌和肱肌功能時，應(yīng)考慮到 MCN 變異的可能，在腋窩、臂叢以及臂部手術(shù)中，也應(yīng)該注意這些變異的存在。本研究使用高頻超聲觀察 MCN 的形態(tài)、分支、走行，希望為臨床MCN 相關(guān)問題處理的定位診斷及治療提供必要的影像學(xué)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示大部分 MCN 均清晰可見，在短軸掃描的腋窩處超聲圖像中，MCN 通常顯示為 1～2 個圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，嵌入在相對高回聲的背景中[4]，但部分患者 MCN 顯示為單個高回聲蜂巢狀結(jié)構(gòu)，這是由于部分患者在此處神經(jīng)的纖維支架成分含量較高，因而顯示為高回聲結(jié)構(gòu)。周圍神經(jīng)在超聲影像下可顯示為低回聲圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，或是高回聲蜂巢狀結(jié)構(gòu)，由于掃描位置及患者情況的不同會存在很大的差異，通?？拷車窠?jīng)起始部顯示為低回聲結(jié)構(gòu)，而遠端神經(jīng)常表現(xiàn)為強回聲結(jié)構(gòu)，神經(jīng)的回聲高低取決于神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)纖維和非神經(jīng)纖維支撐組織的比例，神經(jīng)纖維為低回聲結(jié)構(gòu)，而支撐的纖維結(jié)締組織顯示為強回聲結(jié)構(gòu)，因此支撐組織含量越高神經(jīng)回聲越強。本研究結(jié)果還提示，扁平狀結(jié)構(gòu)的比例要男性高于女性 ( 男34 例vs.女 2 例；P＝0.023 )，推測可能因為男性，尤其是體力工作者，由于肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)達，因此走行于肌肉間隙的神經(jīng)結(jié)構(gòu)會被壓迫顯示為扁平狀結(jié)構(gòu)。需強調(diào)的是在某一固定的神經(jīng)橫斷面圖像上并不是所有的 MCN 都可以清晰的被識別出來，往往需要平移及傾斜探頭，通過追尋神經(jīng)的走行來尋找神經(jīng)結(jié)構(gòu)。通常情況下，MCN 在喙突下會離開腋鞘而走行于喙肱肌間，而在腋窩處，MCN 通常位于喙肱肌和肱二頭肌的筋膜之間 ( 圖 1 )[5]。

本研究結(jié)果顯示在肱二頭肌與胸大肌交界處MCN 大部分位于腋鞘外，75 例 ( 22.5% ) MCN 穿行于喙肱肌內(nèi) ( 圖 2 )，179 例 ( 53.8% ) MCN 位于喙肱肌及肱二頭肌之間的筋膜層內(nèi) ( 圖 1 )，71 例 ( 21.3% )MCN 位于腋鞘內(nèi)，在腋動脈的外側(cè)并與正中神經(jīng)伴行 ( 圖 3 )，4 例 ( 1.2% ) 位于腋動脈的外側(cè)深層，67 例 ( 20.1% ) 位于腋動脈的外側(cè)淺層。8 例 ( 2.4% )在腋窩處未找到 MCN，將探頭沿上臂長軸向遠端滑動，可以在稍遠的地方看到支配喙肱肌的神經(jīng)，該情況可能是 MCN 缺如所致，也有可能是因為 MCN被肌肉壓的較緊而無法從肌肉筋膜中識別出來，因此只有 2 位麻醉醫(yī)師通過追尋神經(jīng)走行均無法識別出 MCN 時，才記錄為缺如。該情況在女性發(fā)生比例高于男性 ( 男 3 例vs.女 5 例；P＝0.009 )，其它各種位置男女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

通常情況下 MCN 在喙突附近從臂叢分出后，到達腋窩時多位于喙肱肌內(nèi)。Pianezza 等[6]報道了MCN 從臂叢神經(jīng)分支的位置，在喙突近端 8.5 cm 至喙突遠端 12 cm 范圍內(nèi)。楊津等[3]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)上肢外展 60° 時，MCN 起點位置 ( 即從臂叢外側(cè)束發(fā)出點 ) 距離喙突的距離為 ( 41.89±13.55 ) mm，變異較大。Vester-Andersen 等[7]研究發(fā)現(xiàn) MCN 及腋神經(jīng)在喙突遠端也可能走行于神經(jīng)血管叢內(nèi)。MCN 離開臂叢神經(jīng)形成分支位置差異的可能是由于在鎖骨下區(qū)域臂叢神經(jīng)本身就存在著高度變異，同時也不能除外是操作者不同或是尸體保存條件不同造成的差異。測量參數(shù)可以被操作者的技術(shù)差距、標(biāo)本的體重指數(shù)、防腐技術(shù)或非防腐技術(shù)的使用所干擾，因而導(dǎo)致了解剖結(jié)果的差異。

MCN 從臂叢神經(jīng)分出向遠端走形過程中，與喙肱肌之間的位置關(guān)系也存在著多種變異。易德保等[2]經(jīng)解剖觀察闡明肌皮肌神經(jīng)與喙肱肌的關(guān)系有3 種情況：89.29% 的標(biāo)本中 MCN 穿喙肱肌走行，部分標(biāo)本顯示 MCN 未穿行喙肱肌，行于喙肱肌前方的占 7.14%，行于喙肱肌后方的有 1 側(cè)，占 3.57%。楊津等[3]研究發(fā)現(xiàn) MCN 發(fā)出后主干沿腋動脈外側(cè)走行，穿喙肱肌者占 92.85% ( 26 側(cè) )，穿過喙肱肌的位置距離喙突為 ( 58.07±38.74 ) mm。關(guān)于 MCN 的非典型走行路徑，Ilayperuma 等[8]研究發(fā)現(xiàn) 16.67%的標(biāo)本 MCN 未穿喙肱肌走行，Thieffry 等[9]研究發(fā)現(xiàn)未穿喙肱肌走行的 MCN 會在更早的地方發(fā)出支配肱二頭肌的肌支，Pianezza 等[6]觀察到雙側(cè) MCN 均未穿喙肱肌走行的解剖情況，該標(biāo)本左側(cè) MCN 發(fā)出第二支支配喙肱肌，而 MCN 主干沿喙肱肌走行，在右側(cè)上肢，MCN 與正中神經(jīng)之間有一支交通支存在( 2.5% )。

本研究中有 8 例在腋窩處未找尋到 MCN，可在稍遠的地方看到支配喙肱肌的神經(jīng)。MCN 的完全缺如是一種少見的變異情況。筆者前期對 MCN 的走行進行了觀察研究亦發(fā)現(xiàn)了此類情況[10]。在這些病例中，上臂屈肌的神經(jīng)支配一般來自正中神經(jīng)的直接分支。而 MCN 只有在支配相應(yīng)區(qū)域的分支來源于正中神經(jīng)，且為單純感覺神經(jīng)時才被認(rèn)為是真正意義上的 MCN 缺如，在胚胎學(xué)上這種 MCN 與正中神經(jīng)的融合被認(rèn)為是臂叢神經(jīng)分化不良，這種分化不良往往合并局部肌肉的解剖變異[11]。Schafhalter-Zoppoth 及 Gray[12]曾描述了超聲下 MCN 的外觀，指出如果在喙肱肌中看不到 MCN，這可能是它與正中神經(jīng)融合了，在更遠端才分開。臨床中同時需注意 MCN 與正中神經(jīng)交通支存在的情況。交通支的出現(xiàn)往往會引起相應(yīng)神經(jīng)支配范圍的改變。MCN 至正中神經(jīng)交通支變異的發(fā)生率國內(nèi)文獻有很多報道，張凱輝等[13]在研究中描述了 MCN 的 5 種類型：I 型為正常型；II 型為多支型，自臂叢外側(cè)束發(fā)出 2～3 支，而不是由單一主干從外側(cè)束發(fā)出；III 型為混合型，由外側(cè)束和正中神經(jīng)各發(fā)出分支形成 MCN；IV 型：合缺如型，MCN 直接發(fā)自正中神經(jīng)，是正中神經(jīng)的分支，未發(fā)自外側(cè)束，形成缺如；V 型為合干型， MCN 自外側(cè)束發(fā)出后，發(fā)出分支支配相應(yīng)肌肉，主干又與正中神經(jīng)匯合成為一個干。當(dāng)交通支匯入點以上發(fā)生 MCN 或正中神經(jīng)損傷時，其所支配區(qū)域的功能可能不會完全喪失，源于另一神經(jīng)纖維的代償功能。但是交通支的存在使得利用肌電圖檢查判斷神經(jīng)損傷時會有影響，故進行肌肉功能喪失病因診斷時應(yīng)注意交通支的存在。

由于 MCN 從臂叢神經(jīng)主干發(fā)出及穿過喙肱肌走行于肱二頭肌外側(cè)的位置存在著很大的變異，同時其構(gòu)成也存在著多種可能性，因此在胸大肌外側(cè)緣處，MCN 與腋動脈及喙肱肌之間的位置關(guān)系也存在很大的變異，本研究發(fā)現(xiàn)了 MCN 位于腋鞘內(nèi)、穿行于喙肱肌間及缺如 3 種變異情況，而并非如傳統(tǒng)解剖書上所描述在該位置 MCN 走行于喙肱肌及肱二頭肌之間的筋膜層內(nèi)[14]，在腋入路臂叢神經(jīng)阻滯實施及 MCN 修復(fù)或用于切取移植手術(shù)時應(yīng)注意神經(jīng)的變異情況。

本研究發(fā)現(xiàn)超聲下可識別出來的 MCN 第一支肌支穿行位置距離喙突的距離為 10.3 ( 8.2～15.1 ) cm，分出肌支的數(shù)目多為 3～4 支，部分患者只可追尋到2 支肌支。楊津等[3]的研究顯示 MCN 沿途發(fā)出支配肌肉的分支數(shù)以 4 個為多見，占 42.86%，分別支配喙肱肌、肱肌和肱二頭肌，但是其肌支構(gòu)成亦存在著高度變異，研究中有 1 例 MCN 未從外側(cè)束發(fā)出形成主干，而是從正中神經(jīng)發(fā)出肌支支配喙肱肌，在遠處又發(fā)出一支，該支發(fā)出肌支支配肱肌和肱二頭肌，至肘窩處轉(zhuǎn)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，全程未見明顯的 MCN 主干。Thieffry 等[9]的研究顯示多數(shù)情況下 MCN 會分出 2 支肌支分別支配肱二頭肌短頭及長頭，有 1 / 3 的患者存在著 MCN 肱二頭肌肌支起源的變異；22.2% 的肢體支配肱肌的肌支有 2 支，為近端分支及遠端分支，77.8% 的個體肱肌肌支只有1 支，該肌支會進一步分為許多分支。由于 MCN 對于喙肱肌的位置存在變異，其肌支位置也存在著很大差異。由于超聲本身分辨率的限制，一些細小的肌肉分支可能無法被識別出來，因此需要 2 位高年資麻醉醫(yī)生共同協(xié)商討，以明確肌支的數(shù)量及走行。本研究亦只觀察了從 MCN 主干分出的肌支的情況，因此結(jié)果只能作為參考，并不一定完全準(zhǔn)確，觀察結(jié)果顯示 MCN 的肌支數(shù)目及分支位置存在很大變異，這將影響了 MCN 移位修復(fù)手術(shù)時可操作范圍的大小，在手術(shù)中亦應(yīng)仔細分離其位置走行。

MCN 于胸小肌下緣從臂叢外側(cè)束發(fā)出后，于腋動脈外側(cè)走行，穿過喙肱肌向下外側(cè)行走，于肱二頭肌腱的外側(cè)穿深筋膜至前臂移行為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。本研究中 172 例追尋出 MCN 穿深筋膜移行為前臂外側(cè)皮神經(jīng)的走行過程，這可能是由于受限于目前超聲的分辨率，現(xiàn)階段高頻超聲可識別出的結(jié)構(gòu)最小直徑為 2～3 mm，而前臂外側(cè)皮神經(jīng)直徑通常較為細小，的研究發(fā)現(xiàn)通常為 1～4 mm[15]，因而無法自超聲影像中識別出來，研究中只分析了可以識別出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)走行情況，對于 2 位醫(yī)師均無法明確的神經(jīng)終支穿行情況則不予分析。這些患者 MCN 穿深筋膜的位置距離喙突的距離通常為 18.8( 15.5～21.7 ) cm。

本研究結(jié)果提示 MCN 干的位置、長度及分支數(shù)存在著很大的變異，MCN 干長度的變異使得神經(jīng)修復(fù)時可用于吻合的范圍差異很大，隨著操作范圍的縮小，手術(shù)難度增加，也會影響預(yù)后。另外，當(dāng) MCN 干或其分支受損時，其主干長度直接限制了供體神經(jīng)的來源，分支點較高或起點有變異的 MCN修復(fù)時吻合范圍縮小，臨床治療難度增加。另一方面，較長的 MCN 主干可用于其它神經(jīng)的損傷修復(fù)，如正中神經(jīng)移位。同時需指出臂叢神經(jīng)相對于腋動脈的位置并不固定且存在變異，確認(rèn)神經(jīng)的位置受許多因素的影響，甚至?xí)S著上臂的位置變化而變化，在定位切取時一定要注意這些變異情況的存在。

本研究的不足在于超聲影像學(xué)本身的局限性，即分辨率問題，高頻超聲僅可識別直徑＞2～3 mm的結(jié)構(gòu)，當(dāng) MCN 的肌支及皮神經(jīng)過于細小時可能無法識別出來。同時醫(yī)師的超聲影像學(xué)及解剖學(xué)基礎(chǔ)知識也會影響觀察的結(jié)果，本研究的臨床觀察均由同一位高年資且從事多年超聲影像研究的麻醉醫(yī)師完成，并與另一位高年資醫(yī)生共同完成觀察記錄，以希望最大程度地減少醫(yī)生個人因素對研究的影響，但是由于并不是直視 ( 如大體解剖 ) 研究，因而結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性。未來應(yīng)在新鮮冰尸上行神經(jīng)超聲檢查，觀察記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，并與隨后而行的大體解剖學(xué)研究對比，以明確高頻超聲對于神經(jīng)檢查的準(zhǔn)確率及可信度。

綜上所述，使用高頻超聲觀察 MCN 的形態(tài)、位置、分支、走行發(fā)現(xiàn)存在很大變異。大部分 MCN 均清晰可見，通常顯示為 1 個或 2 個圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)并嵌入在相對高回聲的背景中，部分患者 MCN 顯示為單個高回聲蜂巢狀結(jié)構(gòu)，腋窩處胸大肌外側(cè)緣及肱二頭肌交匯處 MCN 位置存在位于腋鞘內(nèi)、穿行于喙肱肌間及缺如 3 種變異情況，并非如傳統(tǒng)解剖書上所描述只走行于喙肱肌及肱二頭肌之間的筋膜層內(nèi)。MCN 通常分出 3～4 支肌支，在上臂遠端穿深筋膜形成其終支前臂外側(cè)皮神經(jīng)。