郭中華 楊銳 田敬海 劉先哲

作者單位：430040 武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科 ( 郭中華、楊銳、田敬海 )；430022 武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 ( 劉先哲 )

快速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 通過改進(jìn)圍手術(shù)期流程，以減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。在老年人骨折類型中，髖部骨折較常見，老年人常合并多種疾病，影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可引起深靜脈血栓、股骨頭壞死和骨折愈合不良等并發(fā)癥[3-5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)( total hip arthroplasty，THA ) 是目前治療髖部骨折安全、有效方式，較徹底解決骨折愈合不良、股骨頭壞死等[6]。相關(guān)證據(jù)研究表明，ERAS 已廣泛應(yīng)用于外科惡性腫瘤及腹腔鏡手術(shù)，且取得了顯著的臨床療效[7-9]。目前 ERAS 在 THA 術(shù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)不斷增多，然而其臨床效果并不十分明確，也尚未有針對該領(lǐng)域的系統(tǒng)評價。本研究系統(tǒng)評價 ERAS 在THA 術(shù)中的應(yīng)用效果，為改善 THA 治療方案提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究類型：關(guān)于 ERAS 在THA 術(shù)后的隨機(jī)對照試驗 ( randomized controlled trials，RCT )；( 2 ) 研究對象：髖部活動受限、疼痛腫脹、跛行甚至不能行走者，入院后均進(jìn)行了THA，無嚴(yán)重器官功能障礙，術(shù)前檢查肝腎及心肺功能符合手術(shù)要求；( 3 ) 干預(yù)措施：對照組 THA 行一般治療方案，觀察組行 ERAS＋THA。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 無對照組或采用前后對照方法、會議論文、病例總結(jié)；( 2 ) 研究資料不完整的或錯誤數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；( 3 ) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

二、結(jié)局指標(biāo)

( 1 ) 術(shù)后視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 2 ) 髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分；( 3 ) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；( 4 ) 住院時間；( 5 ) 住院費用；( 6 ) 患者滿意度。

三、文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價

計算機(jī)檢索 Pubmed，Cochrane Library，Embase，PEDro，NTIS，CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，VlP 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止至 2018 年 3 月。中文檢索詞為：快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，英文檢索詞為 Fast track surgery，Enhanced recovery after surgery，Enhanced recovery of program，Accelerated recovery，Total hip arthroplasty。通過其它途徑查閱補(bǔ)充完善資料，2 名評價員獨立提取納入文獻(xiàn)的信息，主要包括作者、年份、結(jié)局指標(biāo)等。根據(jù) Cochrane手冊[10]2 名評價員對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。評價要點包括：( 1 ) 隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；( 2 ) 是否分配隱蔽；( 3 ) 研究過程是否采用雙盲；( 4 ) 盲法評價；( 5 ) 結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；( 6 ) 是否避免選擇性結(jié)果報告；( 7 ) 是否避免造成偏倚風(fēng)險的其它問題。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

Meta 分析采用 RevMan5.3 軟件，研究間異質(zhì)性檢驗采用I2，若P＞0.1 或I2＜50%，可認(rèn)為研究同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型，若P＜0.1 或I2＞50%，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差值 ( weighted mean difference，WMD) 及其 95% 可信區(qū)間 ( confudence interval，CI) 表示，計數(shù)資料效應(yīng)量采用優(yōu)勢比 ( odds ratio，OR) 值表示。若研究存在異質(zhì)性，通過分析異質(zhì)性來源和繪制漏斗圖解釋發(fā)表偏倚產(chǎn)生的原因。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 160 篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除無關(guān)研究 68 篇，進(jìn)一步閱讀文章內(nèi)容，排除在各數(shù)據(jù)庫重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn) 56 篇，對余下的36 篇文獻(xiàn)，排除非 RCT 研究 15 篇，結(jié)局報告不完整文獻(xiàn) 11 篇，共納入 10 篇文獻(xiàn)。

二、納入研究的一般特征

本研究納入 10 篇原始文獻(xiàn)[11-20]，共 1193 例，其中觀察組 591 例，對照組 602 例，兩組患者基線具有可比性。3 篇文獻(xiàn)[12-13,16]報道了 VAS 評分，5 篇文獻(xiàn)[13-15,19-20]報道了髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分；7 篇文獻(xiàn)[13-14,16-20]報道了并發(fā)癥發(fā)生率；5 篇文獻(xiàn)[11-12,15-17,20]報道了住院時間，3 篇文獻(xiàn)[15-17]報道了住院費用，3 篇文獻(xiàn)[13,15,20]報道了患者滿意度。( 各研究一般情況見表 1 )。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險評估方法，本研究納入的 10 篇文獻(xiàn)基線資料可比，但均有不同程度的偏倚。有 6 項研究[11,13-14,16,18,20]明確了隨機(jī)方法是隨機(jī)數(shù)字表法，2 項研究[11,20]明確了試驗采用雙盲( 圖 1，2 )。

四、Meta 分析結(jié)果

1. VAS 評分：3 項研究結(jié)局[12-13,16]指標(biāo)包含VAS 評分，共 207 例，其中觀察組 106 例，對照組101 例。因各研究間具有良好的同質(zhì)性 (I2＝0% )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝10.71，P＜0.00001 [WMD＝-1.56，95%CI( -1.84，-1.27 ) ]，表明 ERAS 可顯著降低患者疼痛感，改善患者生活質(zhì)量 ( 圖 3 )。

2. 髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分：5 項研究[13-15,19-20]結(jié)局指標(biāo)包含髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分，共 399 例，其中觀察組 199 例，對照組 200 例。因各研究間存在一定的異質(zhì)性 (I2＝96% )，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝3.14，P＝0.002 [WMD＝5.84，95%CI( 2.19，9.48 ) ]，提升采用 ERAS 可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，加速患者術(shù)后康復(fù) ( 圖 4 )。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況Tab.1 Characteristics of the included studies

圖1 納入研究風(fēng)險偏倚的項目所占百分比Fig.1 Bias risk items included in the study

3. 并發(fā)癥發(fā)生率：7 項研究[13-14,16-20]結(jié)局指標(biāo)包含并發(fā)癥發(fā)生率，共 731 例，其中觀察組 365 例，對照組 366 例。因研究間具有同質(zhì)性 (I2＝23% )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝7.52，P＜0.00001 [OR＝0.13，95%CI( 0.08，0.22 ) ]，表明 ERAS 可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效 ( 圖 5 )。

4. 住院時間：5 項研究[11-12,15-17,20]結(jié)局指標(biāo)包括住院時間，共 709 例，其中觀察組 356 例，對照組 353 例。因研究間存在一定的異質(zhì)性 (I2＝94% )，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝1081，P＜0.00001 [WMD＝-5.64，95%CI( -6.67，-4.62 ) ]，表明與對照組相比，ERAS 可縮短患者術(shù)后住院時間 ( 圖 6 )。

5. 住院費用：3 項研究結(jié)局[15-17]指標(biāo)是住院費用，因研究間具有異質(zhì)性 (I2＝89% )，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝2.62，P＝0.009[WMD＝-0.53，95%CI( -0.92，-0.13 ) ]，表明 ERAS可降低患者住院費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ( 圖 7 )。

圖2 各納入研究在每個偏倚風(fēng)險Fig.2 Risk of bias for each item included in the study

6. 患者滿意度：3 項研究[13,15,20]結(jié)局指標(biāo)報道了患者滿意度，共 220 例，其中觀察組 110 例，對照組110 例。因研究間具有輕度異質(zhì)性 (I2＝56% )，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z＝1.99，P＝0.05 [OR＝5.28，95%CI( 1.03，27.18 ) ]，表明 ERAS可提高患者滿意度，但兩組數(shù)據(jù)差異可能無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 8 )。

7. 發(fā)表偏倚分析：漏斗圖分析結(jié)果顯示，兩側(cè)基本對稱，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定可靠，發(fā)表偏倚對結(jié)果影響較小 ( 圖 9 )。

圖3 ERAS 對 VSA 評分的影響Fig.3 Effects of ERAS on VSA score

圖4 ERAS 對髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分的影響Fig.4 Effects of ERAS on Harris score

圖5 ERAS 對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響Fig.5 Effects of ERAS on the incidence of postoperative complications

圖6 ERAS 對術(shù)后住院時間的影響Fig.6 Effects of ERAS on postoperative hospital stay

圖7 ERAS 對住院費用的影響Fig.7 Effects of ERAS on hospitalization costs

圖8 ERAS 對患者滿意度的影響Fig.8 Effects of ERAS on patients’ satisfaction

圖9 ERAS 對并發(fā)癥發(fā)生率影響的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of ERAS effects on the incidence of complications

討 論

THA 目前已成為治療髖部關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法，對緩解患者痛苦、改善髖關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有深遠(yuǎn)的意義[21]。但由于手術(shù)過程中不可避免會產(chǎn)生創(chuàng)傷[22]，如果發(fā)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)或并發(fā)癥，都會給患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。ERAS 主要通過全面完善手術(shù)前后的治療方案，減少患者因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的目的。主要措施有：( 1 ) 完善術(shù)前宣教，減少患者心理壓力做好患者心理關(guān)懷；( 2 ) 術(shù)前 1 天不禁食，3 h 服用適量葡萄糖制劑，補(bǔ)充能量，減少術(shù)中胰島素抵抗；( 3 ) 術(shù)中盡量采取快通道麻醉和微創(chuàng)手術(shù)，減少出血，術(shù)中保護(hù)患者體溫；( 4 ) 術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物[23]。相關(guān)研究表明 ERAS 在骨科患者應(yīng)用減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，效果值得期待[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，在 THA 應(yīng)用 ERAS 可減輕患者疼痛感、改善髖關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、降低住院費用，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示 Harris 評分、住院時間、住院費用和患者滿意度結(jié)局指標(biāo)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，可能與各研究采取的快速康復(fù)措施、患者個體因素及術(shù)者采用的治療方案存在差異有關(guān)。Hohenberger 等[26]研究指出，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不夠影響關(guān)節(jié)活動。因此，建議制訂適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，幫助患者改善改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示觀察組通過 ERAS干預(yù)，強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期下床活動，不僅有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還可提高患者自理能力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能鍛煉。ERAS 強(qiáng)化術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，合理使用鎮(zhèn)痛劑，使患者術(shù)后疼痛減輕。通過 ERAS，患者術(shù)后康復(fù)速度加快，住院時間縮短，不僅減輕了患者住院引起的心理不適感，而且從實質(zhì)上減少了患者住院費用，患者的滿意度提高。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率作為評價療效重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示ERAS 的應(yīng)用是安全有效的，較好地解決了 THA 術(shù)后引起的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，在 THA 術(shù)中應(yīng)用 ERAS 可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短住院時間，降低住院費用，提高了患者滿意度，是一項安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方式。但本研究仍存在一定的局限性，如納入文獻(xiàn)語種僅為中英文，且中文文獻(xiàn)偏多，缺乏高質(zhì)量的外文文獻(xiàn)，患者例數(shù)偏少，各文獻(xiàn)采用的快速康復(fù)模式不統(tǒng)一，且部分文獻(xiàn)未詳細(xì)描述分配隱藏、盲法等，對本研究論證強(qiáng)度受到一定的限制。因此，期待今后開展更多關(guān)于 ERAS 在 THA 應(yīng)用的大樣本、多語種、多中心的 RCT，為臨床決策提供更科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。