項(xiàng)瑩　王秋杰　魯新

[摘要] 目的 為老年糖尿病腎病透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前，心臟功能評(píng)估提供理論支持。 方法 選取老年糖尿病腎病透析患者50例為研究對(duì)象，所有患者均行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)前依據(jù)患者的射血分?jǐn)?shù)（EF）結(jié)果將其分為4組：30%60%3例。記錄患者的充血性心力衰竭發(fā)生率。所有患者均在內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心臟彩超測(cè)量患者的心功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左心房?jī)?nèi)徑LAd、左心室收縮末內(nèi)徑LVESd、左心室舒張末內(nèi)徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內(nèi)徑RVd）。 結(jié)果 30%0.05）；30%

[關(guān)鍵詞] 老年；糖尿病腎病；透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；心功能

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）08（a）-0180-02

該次研究以50例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的老年糖尿病腎病透析患者為研究對(duì)象，探討術(shù)前進(jìn)行心功能評(píng)估的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在吉林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的糖尿病腎病患者 50 例作為研究對(duì)象。其中，男 20 例，女 30 例；年齡67～81歲，平均年齡（73.5±2.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65 歲；肌酐>707 μmol/L或肌酐清除率CCR<10 mL/min，診斷為尿毒癥[1]，無(wú)明顯充血性心力衰竭癥狀；合并糖尿病者。②行規(guī)律血液透析治療，每周3次。③血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析時(shí)間>12個(gè)月。④美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）[2]心功能分級(jí)1級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往冠心病心肌梗死病史；既往行溶栓，支架術(shù)等心臟大型手術(shù)者；內(nèi)瘺血流量>1 000 mL/min，造成患者充血性心力衰竭癥狀的患者。

1.2 試驗(yàn)方法

50例患者依據(jù)射血分?jǐn)?shù)（EF）結(jié)果將其分為4組：30%60%3例。因EF>60%病例數(shù)較少，故而未將其納入研究。所有患者均行前臂近端動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，應(yīng)用端-側(cè)吻合，瘺口大小在4～6 min左右，行內(nèi)瘺前抽血化驗(yàn)：肌鈣蛋白（cTn IL），心肌酶，BNP。根據(jù)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：瘺管滿足“6 原則”特性時(shí)（流量 400～600 mL/min，直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6cm），血管邊界清晰可見，瘺管就可以使用，內(nèi)瘺成熟，行血液透析治療。記錄所有患者的充血性心力衰竭發(fā)生率。所有患者均在內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心臟彩超測(cè)量患者的心功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左心房?jī)?nèi)徑LAd、左心室收縮末內(nèi)徑LVESd、左心室舒張末內(nèi)徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內(nèi)徑RVd）。

心臟彩超檢查：于透析后次日行心臟彩超檢查，避免水負(fù)荷對(duì)心功能的影響。

超聲心動(dòng)圖檢查：儀器為GE Vivid E9 彩超多普勒超聲診斷儀；參數(shù)：探頭頻率 1.7～3.4 MHz；檢查部位：胸骨旁左室長(zhǎng)軸及短軸二尖瓣和乳頭肌水平、心尖四腔、心尖二腔心及左室長(zhǎng)軸，以數(shù)字化的方式進(jìn)行記錄；采集二維切面、M 型超聲、頻譜多譜勒以及組織多譜勒?qǐng)D像，并同步記錄心電圖。以GE EchoPAC 軟件，依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南[3]進(jìn)行圖像分析。二維超聲和M型超聲測(cè)量主動(dòng)脈及左房直徑、室間隔和左室后壁厚度、左室舒張末直徑、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；心尖四腔心切面測(cè)量左心房及右心房面積；脈沖多譜勒測(cè)量二尖瓣瓣口水平血流頻譜，記錄 E、A 峰速度比值（E/A）。依據(jù)三尖瓣峰值速度計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（=4×三尖瓣反流峰值速度2+右房壓）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，[n（%）]描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。（x±s）描述計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 充血性心力衰竭發(fā)生率

17例30%

30%0.05）；30%

2.2 不同時(shí)間段心臟彩超結(jié)果指標(biāo)變化

內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月BNP水平分別為（49.6±4.2）pg/mL、（71.5±3.4）pg/mL、（86.8±3.5）pg/mL、（102.4±2.5）pg/mL；cTn IL水平分別為（0.7±0.2）μg/L、（0.8±0.2）μg/L、（0.9±0.1）μg/L、（1.2±0.1）μg/L；LVEF水平分別為（49.6±5.4）%、（46.8±4.6）%、（43.6±3.8）%、（39.9±5.9）%；LAd分別為（21.9±1.4）mm、（23.8±1.2）mm、（25.9±1.1）mm、（26.8±0.9）mm；LVESd分別為（16.8±1.2）mm、（16.8±1.3）mm、（17.1±2.4）mm、（18.4±2.1）mm；LVEDd分別為（33.1±1.9）mm、（33.7±1.7）mm、（34.1±1.3）mm、（34.8±1.2）mm；SV分別為（65.5±1.7）mL、（66.2±1.4）mL、（66.9±1.6）mL、（67.8±1.4）ml；RVd分別為（17.6±0.7）mm、（18.4±0.6）mm、（18.9±0.8）mm、（19.5±0.6）mm。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的BNP、cTn IL水平呈升高趨勢(shì)；通過(guò)相關(guān)性分析可知：LAd、LVESd、LVEDd、SV、RVd呈不同程度的擴(kuò)大，與時(shí)間呈相關(guān)性；LVEF與時(shí)間呈負(fù)相關(guān)性。

3 討論

根據(jù)過(guò)高的血流量可導(dǎo)致心輸出量增加，甚至發(fā)生高輸出量性心力衰竭，過(guò)低則可導(dǎo)致血流速度減慢，血栓形成，堵塞瘺口，血管通路喪失功能。因此，合適的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB），既要滿足血液透析的需要血流量，又不能增加心臟負(fù)擔(dān)。充分透析、血管通路血流量等因素均可影響患者的心功能狀況，因此該實(shí)驗(yàn)心臟彩超于透析后次日進(jìn)行，盡量排除水負(fù)荷對(duì)心臟功能的影響。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可在患者體內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，增加回心血量，故而可增加心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，造成心腔擴(kuò)大，最終影響心功能[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為：心力衰竭取決于潛在的器質(zhì)性心臟病變的有無(wú)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的大小兩個(gè)因素。心排出量、心臟指數(shù)與觀察前比較均有一定程度的增加，這提示患者建立動(dòng)脈內(nèi)瘺能夠明顯增加患者回心血量，患者心臟舒張末期容積及內(nèi)徑均增加，進(jìn)而明顯影響患者每搏輸出量，則對(duì)患者心功能的影響也更大。有研究[6]闡述心功能LVEF低于 30%不適宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，然而該標(biāo)準(zhǔn)不適宜我國(guó)患者，尤其糖尿病腎病患者，糖尿病腎病心功能較差，EF40%行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍會(huì)導(dǎo)致充血性心力衰竭，增加心血管意外。該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為 EF>50%的老年糖尿病腎病患者適宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)心功能影響較小，EF<50%的老年糖尿病腎病患者不適宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，加重心血管事件發(fā)生率，該實(shí)驗(yàn)樣本量較小，在以后臨床工作中增加對(duì)該實(shí)驗(yàn)的側(cè)重。

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（收稿日期：2018-05-14）