馮智 王玉

【摘 要】 急性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響患者術(shù)后愈合的關(guān)鍵。目前ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的預(yù)防受到越來越多的關(guān)注，我國在此領(lǐng)域進步尤為突出。本文將PEP的預(yù)防進展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；胰腺炎

【中圖分類號】R715 【文獻標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-262-01

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是當(dāng)前治療膽胰疾病的主要手段之一，此技術(shù)是通過內(nèi)鏡從口開始沿消化道進入十二指腸降部，在X線透視下注射造影劑，從而觀察膽胰疾病，進而完成診療的技術(shù)。

1 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP發(fā)病機制的探討

1.1 定義 高淀粉酶血癥是指：手術(shù)后沒有出現(xiàn)新的腹部疼痛，原有的腹部疼痛較前未增加，僅僅出現(xiàn)血清淀粉酶增高，高于正常范圍的最高值。

ERCP術(shù)后胰腺炎是指行ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平至少高出正常范圍上限的3倍，并且出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，血液檢查可見白細胞升高，CT檢查可見胰腺腫大和周圍滲出甚至胰腺組織液化、壞死等變化。

1.2 PEP危險因素分析 誘發(fā)PEP產(chǎn)生的高危因素可分為：與病人自身情況有關(guān)的因素、技術(shù)有關(guān)因素及內(nèi)鏡醫(yī)生有關(guān)因素。

1.2.1 與患者相關(guān)危險因素 一些研究證實其中有年輕患者、女性、既往有PEP及慢性胰腺炎病史、復(fù)發(fā)性胰腺炎、oddi括約肌功能紊亂等。

1.2.2 與術(shù)中操作相關(guān)的危險因素 胰腺腺泡顯影、多次插管、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)等。

1.2.3 內(nèi)鏡醫(yī)生相關(guān)危險因素 多數(shù)研究證實內(nèi)鏡醫(yī)生行ERCP的例數(shù)與總的并發(fā)癥發(fā)生率呈相關(guān)性，但未證實ERCP例數(shù)與PEP發(fā)生率呈相關(guān)性。但不可否認內(nèi)鏡醫(yī)生只有不斷提高操作技術(shù)，不斷豐富手術(shù)經(jīng)驗，對降低PEP的發(fā)生率有積極作用。

1.3 PEP發(fā)病機制 就目前而言，PEP的發(fā)病原理不是完全清楚，考慮與ERCP術(shù)中操作引起的機械損傷、化學(xué)刺激、感染等因素有關(guān)。其中機械因素（反復(fù)插管等），化學(xué)因素（胰腺造影等），十二指腸乳頭痙攣，上面已有介紹。感染因素：主要表現(xiàn)在患者本身存在膽管炎時，在操作時導(dǎo)絲先后插入膽道及胰管，從而造成細菌移位，另一種可能是通過器械將腸道內(nèi)的細菌帶入胰管，引起PEP的發(fā)生。

2 預(yù)防PEP的相關(guān)策略

根據(jù)PEP的發(fā)病機制及病理生理特點，我們需要采取多種方式預(yù)防PEP，現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的預(yù)防措施包括操作預(yù)防和藥物預(yù)防兩方面。

2.1 操作預(yù)防 PEP的重點和關(guān)鍵在于預(yù)防。最好的預(yù)防胰腺炎的方法是嚴格按照ERCP的適應(yīng)癥，避免對無明確適應(yīng)癥的患者施行ERCP。目前對于膽胰疾病如膽總管結(jié)石或梗阻等，磁共振胰膽管成像等影像學(xué)可以提供清晰準確的膽胰管圖像，從而作出診斷，而且更加安全，可以用其方法替代診斷性ERCP。如果上述檢查均為陰性，而且仍然反復(fù)出現(xiàn)癥狀的患者，可以行ERCP進行檢查，但是要盡量保證在ERCP獲益的情況下，進行ERCP及相應(yīng)操作。

2.1.1 胰管支架植入術(shù) 最近幾年來，越來越多的學(xué)者研究胰管內(nèi)放置支架是否可以防止PEP的產(chǎn)生，目前多項Meta分析[1]表明胰管支架的植入可以預(yù)防PEP的產(chǎn)生，減短患者的住院天數(shù)，對于具備高危險因素的患者，其效果更好，特別是避免發(fā)生重癥胰腺炎。胰管支架的類型也是多樣的，因此內(nèi)鏡醫(yī)生要根據(jù)患者的實際情況選擇合適類型的胰管支架。

2.1.2 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD） ENBD可以很好的引流液體，有效的維持了胰管和膽管內(nèi)的壓力梯度，從而避免膽汁和造影劑反流入胰管。有研究[2]認為ENBD聯(lián)合EST可成功解決膽胰分流和引流，可有效的解決了膽源性胰腺炎的始動因素，避免發(fā)生重癥胰腺炎。梁彩霞[3]等認為相對于胰管來說，ENBD操作方便，并且不會造成藥物浪費，同時能起到引流的作用。

2.1.3 導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管 導(dǎo)絲有單導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲兩種，雙導(dǎo)絲不僅向膽管內(nèi)放入，還需放入胰管內(nèi)。ERCP操作需要在膽管和（或）胰管內(nèi)注入一定量的顯影劑。如果注入顯影劑在注入的過程中速度過快、劑量過大、多次注入可能會增加PEP的發(fā)生率，因此在注入的過程中應(yīng)該注意放慢速度、小劑量，少次注入。

2.1.4 十二指腸乳頭括約肌切開（EST） 具有豐富臨床經(jīng)驗和操作技術(shù)的ERCP操作者行EST和反復(fù)插管的成功率無統(tǒng)計學(xué)差異，但是EST發(fā)生PEP的風(fēng)險低，早期行EST還能降低PEP的產(chǎn)生概率，提高首次插管順利完成的概率。反復(fù)插管導(dǎo)致操作復(fù)雜化可能是增加PEP發(fā)生的高危因素，因此對于反復(fù)插管未成功或插管困難者可考慮行括約肌預(yù)切開。

2.2 藥物預(yù)防 因PEP的發(fā)生除了與各種操作導(dǎo)致的乳頭括約肌腫大、痙攣有關(guān)外，同時也與胰管內(nèi)壓力過高、胰酶被激活、炎癥反應(yīng)及細菌感染等因素有關(guān)。因此預(yù)防性用藥對于降低PEP的發(fā)生率是不可忽視的途徑。

（一）降低Oddi括約肌的藥物：此類藥物包括：硝酸甘油、硝苯地平、利多卡因、腎上腺素等。

（二）胰酶抑制劑：主要包括生長抑素、奧曲肽等。

（三）蛋白酶抑制藥：主要包括加貝酯、烏司他丁、萘莫司他等

（四）抗生素：因腸道細菌逆行進入胰腺引起胰腺炎，因此細菌感染也是PEP發(fā)生的因素，基于這一原理，國內(nèi)外開始研究加用抗生素是否能降低PEP，然而結(jié)論不一致。

（五）非甾體類抗炎藥：NSAID是目前所有預(yù)防PEP中療效比較肯定的?，F(xiàn)有的研究中多限于直腸給藥。

3 小結(jié)

自20世紀70年代中葉以來，就出現(xiàn)了對于ERCP術(shù)后胰腺炎的報道，PEP的發(fā)生確實在臨床工作中帶來了許多困擾，國內(nèi)外學(xué)者對于PEP的預(yù)防治療措施也提出了大量可行性建議，但現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界很難對PEP的防治達成共識，尚無進行PEP的規(guī)范化防治的相關(guān)指南面世。期待在不久將來，能會出現(xiàn)預(yù)防PEP的新技術(shù)或新理念。

參考文獻

[1] 黃坤，吳麗麗，于久飛. 胰管支架置入術(shù)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（04）：317-322.

[2] 張俊文，高青，陶小紅. EST和ENBD在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，（07）：754-755+767.

[3] 梁彩霞，張健康. 鼻膽管引流在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（35）：81-84.