何寶英 謝素容 黃秋玲

[摘要] 目的 運用精細化護理對腫瘤內(nèi)科住院患者PICC置管處及其周圍皮膚發(fā)生皮炎進行護理，并觀察評價效果。方法 方便選取2016年1月—2017年12月間在廈門大學附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院治療中有留置PICC管道的患者共296例，根據(jù)患者接觸性皮炎的分級采用精細化的護理，并觀察記錄護理效果。結(jié)果 發(fā)生PICC接觸性皮炎患者共69例，其中接觸性皮炎為1級45例，2級19例，3級有4例，4級有1例，分別占接觸性皮炎的65.2%、27.5%、5.8%、1.4%；對患者進行規(guī)范化的精細化護理后，接觸性皮炎1級患者2～5 d皮疹消退，2級患者5～7 d內(nèi)皮疹消退，3級患者6～8 d皮疹消退，4級患者8～10 d皮疹消退，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 PICC置管后引起接觸性皮炎通過分級應(yīng)用精細化護理，能促進腫瘤患者PICC接觸性皮炎愈合，減少患者痛苦，增加患者舒適度。

[關(guān)鍵詞] 精細化護理；PICC；接觸性皮炎

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0153-03

A Study on the Management of Contact Dermatitis in Patients with Tumor PICC

HE Bao-ying， XIE Su-rong， HUANG Qiu-ling

Department of Oncology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of dermatitis on the PICC and the surrounding skin of inpatients with medical care using fine nursing. Methods A total of 296 patients with indwelling PICC were convenient selected and enrolled in the Inpatient Department of Tumor Internal Medicine of Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2016 to December 2017. Delicate care was used according to the grade of patients with contact dermatitis， and nursing effects were observed and recorded. Results A total of 69 patients with PICC contact dermatitis occurred. Among them， contact dermatitis was Grade 1 in 45 cases， Grade 2 in 19， Grade 3 in 4 and Grade 4 in 1， which accounted for 65.2% and 27.5%， 5.8%， 1.4% of contact dermatitis respectively； After the patient's standardized fine care， contact dermatitis 1 patients rash rash 2 to 5 days， grade 2 patients 5 to 7 days rash， grade 3 patients 6 to 8 days rash， Grade 4 patients experienced a recurrence of the rash within 8 to 10 days without recurrence. Conclusion Contacting dermatitis caused by PICC can improve the healing of PICC contact dermatitis in patients with tumors， improve patient comfort， and improve patient comfort.

[Key words] Fine care； PICC； Contact dermatitis

外周中心靜脈置管（PICC）通過外周靜脈進行穿刺置管，導管末端置于上腔靜脈下1/3處至上腔靜脈與右心房交界處，最長可留置1年。腫瘤患者在PICC留置期間由于頻繁換藥和局部皮膚因汗液的刺激易在穿刺處及其周圍發(fā)生皮疹，局部皮膚反復(fù)受消毒液、油脂、污垢和敷貼中粘膠的刺激，部分患化療后，全身抵抗力下降，局部皮膚因反復(fù)接觸敷貼而發(fā)生皮疹?；颊逷ICC置管處及其周圍皮膚發(fā)生皮炎，如護理不當，容易加重，甚至引起導管相關(guān)性感染，導致患者的不適和痛苦。精細化護理源于泰勒的“科學管理”理論，通過運用系統(tǒng)化、細化、程序化、標準化的手段，使組織管理各個單元能夠高效、精準、協(xié)同的完成各項工作。該研究運用精細化護理理念，對2016年1月—2017年12月對該科室PICC留置期間的69例患者進行接觸性皮炎的不同分級，結(jié)合皮膚科醫(yī)生的用藥意見，制定了對應(yīng)分級的PICC接觸性皮炎的規(guī)范護理流程，收到很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該科收治的治療期間留置PICC導管的腫瘤患者共296例為對象，納入標準：患者及其家屬知曉該研究，自愿參加，并積極配合；患者均在該科接受化療且留置有PICC管道；患者自理能力評分100分，生活完全自理。排除標準：自理能力<100分，生活不能完全自理的患者。選取對象中男135例，女161例：年齡24～75歲，平均（52.56±15.49）歲。其中PICC導管為巴德三向瓣膜式293例，抗高壓導管3例。

1.2 方法

（1）采用Garland等學者將PICC接觸性皮炎的嚴重程度進行了分級，接觸性皮炎的分級評分標準，見表1，責任護士每天查房觀察PICC置管處及其周圍皮膚，根據(jù)評分標準予以分級，給予對應(yīng)處理。

（2）精細化分級護理的規(guī)范護理流程 ①0級。方案1：每7 d常規(guī)用普通3M中心靜脈置管護理套件（滬食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000240號，型號C9546HP-1）消毒護理，有出汗多或卷邊等需隨時更換，更換時均采用180°的撕脫法，用3遍酒精棉棒，3遍2%葡萄糖酸洗必泰棉棒，嚴格消毒范圍≥15 cm×15 cm，充分待干后，用透明敷料9546HP無張力粘貼，并沖封管護理；如發(fā)生過PICC接觸性皮炎，但經(jīng)處理后皮炎轉(zhuǎn)為0級的患者，為避免再次發(fā)生皮炎，均采用方案2：常規(guī)每7 d用組裝包，內(nèi)含：生理鹽水（國藥準字H20093154，100 mL/瓶）、0.5%碘伏（點而康）（滬衛(wèi)消證字2003第0001號，500 mL/瓶，皮膚消毒），有出汗多或卷邊等隨時更換，更換時均采用180°的撕脫法，先使用2遍生理鹽水棉球，3遍0.5%碘伏棉球，再1遍生理鹽水棉球（避開置管中心），嚴格消毒范圍≥15 cm×15 cm，待干后，用薄膜敷料IV3000（國械注進20162644490，型號規(guī)格：4008，批號：1743）無張力粘貼，再沖封管護理。

②1級：用組裝包，內(nèi)含：生理鹽水、0.5%碘伏、地塞米松磷酸鈉注射液（H41020055、5 mg/mL、靜脈注射用，注：該研究中用地塞米松磷酸鈉注射液潤濕棉球后用于皮膚擦拭）。先用生理鹽水棉球清洗1遍，用0.5%碘伏消毒3遍，再用地塞米松棉球避開置管中心點擦拭2遍，每次擦拭間歇>2 min，充分待干，用無菌紗布包裹導管（避免導管直接接觸皮膚加重皮疹），再用薄膜敷料IV3000無張力粘貼，將薄膜敷料IV3000完全覆蓋紗布以避免脫管。常規(guī)每5 d換藥1次，期間每日觀察并詢問患者瘙癢情況，根據(jù)其瘙癢情況靈活選擇換藥時間。皮疹消退后，改0級方案2處理。

③2級：用組裝包，內(nèi)含生理鹽水、0.5%碘伏（點而康）、地塞米松磷酸鈉注射液。先用生理鹽水棉球清洗一遍，用0.5%碘伏消毒3遍，用地塞米松棉球避開置管中心點擦拭2遍，每次擦拭后間歇>2 min，待充分干燥后，用泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite10×10cm，Mlnlycke 批號：16497320）無菌粘貼（適當裁剪美皮康敷料大小約5 cm×5 cm），并用薄膜敷料IV3000無張力粘貼在美皮康外面并貼緊皮膚。視患者瘙癢情況換藥，常規(guī)每5 d換藥1次。等皮疹消退后，改0級方案2處理。

④3級：用組裝包，內(nèi)含生理鹽水、0.5%碘伏（點而康）、糠酸莫米乳膏（艾洛松）（國藥準字H19991418，15 g/支，局部外用，1次/d）、莫匹羅星軟膏（百多邦）（國藥準字H10930064，10 g/支，局部外用，1次/d）。先用生理鹽水棉球清洗2遍，再用0.5%碘伏消毒3遍，待充分干燥，用生理鹽水避開置管中心點擦洗1遍，充分待干后，用糠酸莫米乳膏避開置管中心點2 cm涂薄薄一層。置管中心處涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。最后用紗布覆蓋。24 h或48 h內(nèi)視患者瘙癢情況換藥，等皮疹消退，改0級方案2處理。

⑤4級：因4級皮膚多數(shù)已發(fā)皮膚表皮剝脫，且糜爛滲出明顯。用組裝包，內(nèi)含：生理鹽水、0.5%碘伏（點而康）、康復(fù)新液（國藥準字Z15020805，外敷）、莫匹羅星軟膏（百多邦）。先用生理鹽水棉球清洗3遍后，再用康復(fù)新液，避開穿刺點2 cm進行濕洗3遍，每次擦拭后間歇>2 min，等待康復(fù)新充分與皮膚接觸后，待充分干燥后，置管中心處用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，最后紗布覆蓋。每日換藥觀察，皮疹消退后，改0級方案2處理。

（3）資料的收集：入住該科留置PICC管道的患者，于入院時責任護士對患者的PICC情況進行評估，并實施接觸性皮炎的分級登記，住院期間每天查房時護士長帶領(lǐng)責任護士查房并評估PICC情況，責任護士每次維護嚴格按分級方案護理，將維護情況填寫PICC維護本。

2 結(jié)果

該次研究共納入留置PICC的腫瘤患者共296例，存在PICC接觸性皮炎69例，其中1級45例（新入院已存在占42例，住院期間發(fā)生占3例），2級19例，3級4例，4級1例，分別占接觸性皮炎的65.2%、27.5%、5.8%、1.4%。經(jīng)對PICC接觸性皮炎進行分級，采用不同級別皮炎對應(yīng)不同的精細化護理后，其中1級患者2～5 d皮疹消退，2 級患者5～7 d皮疹消退，3級患者7～9 d皮疹消退，4級患者8～10 d皮疹消退，均無復(fù)發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)因換藥導致的感染或脫管。

3 討論

3.1 PICC接觸性皮炎發(fā)生原因

引起變應(yīng)性接觸性皮炎的物質(zhì)有很多。按照致敏物質(zhì)的性質(zhì)，分為動物性、植物性和化學性，以化學性最為重要。腫瘤患者PICC接觸性皮炎的發(fā)生原因復(fù)雜，可能因長期使用消毒液及敷貼，或使用過程中不當撕脫，其周圍皮膚敏感性增加，也可能因為長期使用各種藥物，導致患者自身免疫變化，導致系統(tǒng)接觸性皮炎發(fā)生。該研究PICC接觸性皮炎的發(fā)生率23.3%，略高于郭素萍等研究皮炎發(fā)生率22.7%。其中皮炎入院時就已發(fā)生的占95.65%，表明絕大多數(shù)患者對離院后PICC維護仍不夠重視，還可能與出院后患者PICC維護是否規(guī)范有關(guān)。

3.2 精細化護理PICC接觸性皮炎的處理要點

PICC接觸性皮炎在經(jīng)過適當處理后皮損常能很快愈合。在腫瘤科日常護理工作中積極運用精細化管理，能夠有效提升患者滿意度，使護理質(zhì)量的到持續(xù)改進。該研究通過對接觸性皮炎分級，并根據(jù)分級結(jié)果，科學、規(guī)范地制定不同級別PICC接觸性皮炎的精細化護理標準流程，并嚴格按流程規(guī)范化護理。在1級接觸性皮炎的護理中不同于曹娟妹等使用聚維酮碘消毒液、地塞米松注射液加IV3000透明敷，每 2～3 d換藥1次的方法。該研究采用無刺激的生理鹽水和0.5%碘伏，用地塞米松棉球擦拭，并每日觀察及詢問患者瘙癢的主訴為依據(jù)，靈活選擇換藥時間，常規(guī)每5 d換藥1次。既減少患者皮疹引起的不適，又減少了護士的工作量。在2級接觸性皮炎的護理中不同于郭素萍等[8]單純使用泡沫敷料美皮康，該研究同時使用了地塞米松注射液進行擦拭，皮疹消退時間為5～7 d，且患者主訴瘙癢感明顯減輕，增加患者的舒適度。隨著接觸變應(yīng)原持續(xù)存在和疾病的反復(fù)，3級、4級接觸皮炎患者由于皮膚出現(xiàn)鮮紅色或暗紅色，伴水泡、水腫等改變，其護理要點包括：①去除可疑致敏物，避免局部刺激（如避免使用酒精、洗必泰等刺激性消毒劑，避免使用粘貼敷料等可疑致敏物），均使用紗布包扎。②系統(tǒng)治療：局部選用糠酸莫米乳膏避開置管中心點薄薄涂抹均勻；置管中心均需預(yù)防性選用莫匹羅星軟膏局部抗感染處理；如果經(jīng)3 d處理后，瘙癢癥狀仍未改善，遵醫(yī)囑予抗過敏藥口服處理。③出現(xiàn)表皮剝脫破損、糜爛時，依據(jù)康復(fù)新液抗炎、抗過敏、修復(fù)黏膜的藥理作用。康復(fù)新液具有促進表皮生長因子表達從而修復(fù)黏膜的功能和全身及局部的抗炎作用。該研究的4級皮炎患者在使用康復(fù)新液的第5～6天，皮膚愈合后，繼續(xù)使用至第9～10天皮膚恢復(fù)正常。運用精細化護理管理后，患者PICC帶管的并發(fā)癥發(fā)生率降低，臨床護理質(zhì)量得到了較大提高。精細化護理模式是以預(yù)防為主，重視細節(jié)控制，促進護理質(zhì)量的提高。該研究運用精細化護理，更注重PICC接觸性皮炎的預(yù)防，在皮膚正常階段，每日觀察。皮炎發(fā)生時，采取接觸性皮炎分級護理，注重患者的瘙癢主訴，使患者舒適度提高。皮炎消退后，著重向患者宣教皮炎預(yù)防的要點，有效預(yù)防皮炎再次發(fā)生。在PICC護理中運用精細化護理，減少護士PICC維護的工作量，提高護理質(zhì)量，促進患者PICC接觸性皮炎愈合，使患者更滿意。在該研究中無1例皮炎患者發(fā)生因皮疹導致的PICC感染。

3.3 PICC接觸性皮炎的預(yù)防

PICC接觸性皮炎的患者，若進展成重度皮炎，易引發(fā)局部和全身感染，應(yīng)引起醫(yī)護人員及患者的重視。在各醫(yī)療單位要加強護士PICC維護的規(guī)范，并合理使用敷料，護理前要詢問患者敷料過敏史，避免使用導致患者過敏的敷料。日常生活中，指導患者清淡飲食，不吃過多海鮮和油炸食物，多吃蔬菜、水果等富含維生素類的食物，保持飲食均衡。指導患者保持心情愉悅，適當鍛煉身體，避免過度勞累。腫瘤患者因長期用藥，易引起身體免疫的變化，護士應(yīng)指導患者在用藥期間多飲水，并每日自我觀察置管處及其周圍皮膚，發(fā)現(xiàn)有瘙癢及皮疹等癥狀，及時處理，盡量在PICC接觸性皮炎發(fā)生的早期進行妥善處理，避免皮炎進展至重度，增加感染機率，增加患者的痛苦。

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（收稿日期：2018-05-09）