戈建輝，汪 斌，丁佑銘

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060

多房性肝膿腫是肝膿腫中較常見且單一穿刺引流效果欠佳的類型[1-2]。由于該病好發(fā)于中老年人，確診時(shí)患者的身體狀況較差，如果未能早期診斷并進(jìn)行有效治療，可迅速進(jìn)展為感染性休克[3]。因此，本研究旨在探討急診手術(shù)與經(jīng)皮穿刺置管引流治療多房性肝膿腫患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2017年8月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的89例多房性肝膿腫患者為研究對(duì)象。所有患者的主要癥狀均為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹疼痛、乏力、納差、消瘦及黃疸等，術(shù)前均行CT或MRI檢查明確肝膿腫病灶有纖維間隔且已液化，排除單個(gè)膿腫者[4]。根據(jù)治療方法不同將患者分為急診手術(shù)組(n=58)和經(jīng)皮穿刺組(n=31)。急診手術(shù)組：男性32例，女性26例；年齡(53.26±15.68)歲。經(jīng)皮穿刺組：男性22例，女性9例；年齡(58.76±12.48)歲。兩組患者在性別、年齡、膿腫直徑、膿腔個(gè)數(shù)、膿腔位置、細(xì)菌種類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 急診手術(shù)組患者行腹腔鏡下肝膿腫引流術(shù)或開腹肝膿腫清創(chuàng)引流術(shù)。氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)鋪無菌巾，臍上緣1.5 cm小切口切開皮層，氣腹針腹腔鏡下肝膿腫引流術(shù)：穿刺試水后建立氣腹。置入腹腔鏡鏡頭后進(jìn)行腹腔探查，確定膿腫位置后，確定操作孔位置，腹腔鏡直視下應(yīng)用超聲刀或電凝鉤切割分離肝周圍的粘連及韌帶，充分顯露膿腫，穿刺槍穿刺留取膿液標(biāo)本。應(yīng)用超聲刀或電凝鉤在膿腔表面隆起部位切開1個(gè)小孔，用吸引器充分抽吸出膿腔內(nèi)的膿液后，將膿腔顯露于肝表面的淺薄皮層切除以達(dá)到開窗的目的。鈍性分離膿腔的纖維間隔，充分抽吸膿腔內(nèi)的膿液后，38℃溫鹽水沖洗膿腔，于臨近膿腔開窗的位置及溫氏孔處分別戳孔放置引流管引流。開腹肝膿腫清創(chuàng)引流術(shù)：取右側(cè)肋緣下2 cm切口或上腹部正中切口逐層進(jìn)入腹腔，分離肝周圍的粘連及韌帶。充分顯露膿腫位置后，應(yīng)用5 ml注射器穿刺抽取膿液標(biāo)本待培養(yǎng)。應(yīng)用電刀在膿腔表面隆起部位開窗，吸引器吸凈膿液后，手指鈍性分離膿腔的纖維間隔，再次吸凈膿液。38℃溫鹽水沖洗膿腔后，于臨近膿腔開窗位置及溫氏孔處分別戳孔放置引流管引流。經(jīng)皮穿刺組行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。取平臥位或左側(cè)臥位，用彩色多普勒超生探頭確定穿刺部位和路徑，穿刺點(diǎn)要選擇患者臥位或左側(cè)臥位膿腫的低點(diǎn)，穿刺路徑要盡量避開大血管、膽管、膽囊、胃腸道及膈肌等；穿刺部位常規(guī)鋪無菌巾，局部浸潤麻醉后，在B超引導(dǎo)下用18G肝穿刺針穿刺進(jìn)入膿腔的中部，適度旋轉(zhuǎn)穿刺針，盡可能破壞膿腔的纖維間隔，引導(dǎo)架支撐引入導(dǎo)絲后，退出穿刺針置入引流管，固定，抽吸膿液。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者膿腫引流操作時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，癥狀、膿腫消失；好轉(zhuǎn)，癥狀緩解、膿腫縮??；無效，癥狀無明顯緩解甚至加重，膿腫無明顯的縮小甚至死亡。

總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

急診手術(shù)組患者的住院時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間均短于經(jīng)皮穿刺組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；急診手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間均長于經(jīng)皮穿刺組，住院費(fèi)用多于經(jīng)皮穿刺組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。急診手術(shù)組痊愈41例、好轉(zhuǎn)15例、無效2例、總有效率96.6%(56/58)，經(jīng)皮穿刺組痊愈15例、好轉(zhuǎn)11例、無效5例、總有效率83.9%(26/31)，兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。急診手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率為15.5%(9/58)，明顯高于經(jīng)皮穿刺組的6.4%(2/31)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

肝膿腫多為肝的繼發(fā)化膿性感染，起病急、病情重，常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹疼痛、乏力、納差、消瘦及黃疸等癥狀[5]。肝膿腫患者在病程進(jìn)展過程中，身體消耗較大，且常合并糖尿病、膽管結(jié)石及膽管癌等疾病。因此，在確診時(shí)，患者身體狀況較差。單純使用抗生素進(jìn)行保守治療，療效欠佳。隨著抗生素的不斷更新，微創(chuàng)外科治療技術(shù)的成熟，肝膿腫患者的預(yù)后得到了明顯改善，病死率逐漸下降[6]。肝膿腫膿液盡早充分引流，對(duì)感染癥狀的改善至關(guān)重要，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺置管引流成為治療肝膿腫的主要手段[7]。多房性肝膿腫較一般膿腫直徑大且存在纖維間隔，穿刺留置1枚引流管導(dǎo)致引流不暢和堵管問題，可能需要進(jìn)行多次穿刺置管操作[8]。多房性肝膿腫患者一旦確診，評(píng)估患者手術(shù)耐受性后，盡早行肝膿腫的手術(shù)引流術(shù)較行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)定位準(zhǔn)確、療效確切，術(shù)中可利用鈍性分離打穿多房性肝膿腫的纖維間隔，有效清除膿腫的同時(shí)，留置橡膠引流管引流膿液。橡膠引流管較經(jīng)皮穿刺置管引流管粗，不易堵塞，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石、腫瘤或其他原發(fā)病灶可同時(shí)治療。手術(shù)治療多房性肝膿腫存在手術(shù)耐受性限制[9]。多房性肝膿腫患者的手術(shù)治療療效較好，住院時(shí)間短，雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但多以傷口感染、出血、膽漏為主，經(jīng)傷口換藥處理及內(nèi)科保守治療多可以得到控制[10]。經(jīng)皮穿刺治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但并發(fā)癥多以腹膜炎、膿氣胸等重癥為主，一旦發(fā)生難以控制，仍需借助急診手術(shù)探查以改善病情，總體預(yù)后差。

綜上所述，肝膿腫的手術(shù)引流術(shù)與經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但急診手術(shù)治療多房性肝膿腫更具優(yōu)勢，由于本研究的樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。