郭江濤 賈誼

（內(nèi)蒙古準格爾旗中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 準格爾旗 010300）

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年5月—2017年4月股骨粗隆間骨折患者。納入標準：影像學檢查與粗隆間骨折診斷一致；沒有病理性骨折；65歲以上；內(nèi)部疾病控制良好，無手術禁忌；詳細記錄手術前后血紅蛋白含量。共有80名患者符合納入標準，包括30名男性和50名女性。65～95歲，平均77.7歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有手術均采用標準的手術方法和程序進行。患者行全身麻醉或腰麻復合麻醉，手術體位均為仰臥位。PFNA手術方式：牽引復位骨折，“C”型臂透視下骨折復位較好。常規(guī)消毒后，取股骨大粗隆尖端近端切口，將軟組織分離至股骨大粗隆尖端。引導針旋轉(zhuǎn)入股骨大粗隆端部?！癈”臂顯示導針位置良好。透視確認深度合適后，將螺旋刀片插入，然后將遠端鎖緊螺釘旋入。放置尾帽后縫合切口。GAmmA3手術方法：牽引復位骨折，“C”臂透視骨折復位滿意，消毒后毛巾取股骨大粗隆向近端延伸切口，暴露大轉(zhuǎn)子頂端，從股骨大轉(zhuǎn)子旋入針端，軟組織分離直到大轉(zhuǎn)子的頂端，從股骨大轉(zhuǎn)子旋入導針，“C”型手臂確認針位置好，選擇合適的γ空心放大后紙漿主釘插入髓腔，透視證實插入深度。取近端張力螺釘、遠端交鎖螺釘縫合切口。

1.2.2 術后處理 詳細記錄術前血常規(guī)、術中或術后第一天血容量及術后第三天血復查情況評估結果。術后48小時常規(guī)使用抗生素預防感染，術后第一天使用低分子肝素鈣預防雙下肢靜脈血栓形成。有其他并發(fā)癥的病人隨后接受對癥治療。患者在術后2～3天接受被動的髖關節(jié)和膝關節(jié)功能訓練。對于骨折穩(wěn)定的患者，術后1周左右進行負重步行鍛煉。

1.3 隱性失血量的計算

首先根據(jù)大體方程4計算紅細胞體積和圍術期失血量，進一步計算隱性失血量。閉鎖總紅細胞減少=術前血容量(病人血容量-ume)

（1）吸入性HCT（1）.W∶體重，單位：kg。K是常數(shù)，男性k1=0.3669 k2=0.03219年K3=0.6041；女：k1=K2=0.03308年。K3=0.1833);隱性失血量=總紅細胞失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS17.0采用軟件進行統(tǒng)計分析，測量數(shù)據(jù)為均值±標準差(±s)。使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，采用獨立t檢驗對PFNA組和GAmmA3組數(shù)據(jù)結果進行比較，P＜0.005表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 PFNA組與GAmmA 3組術后隱性失血量的對比

PFNA組與GAmmA 3組術后隱性失血量之間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.72），見表1。

表1 PFNA組與GAmmA 3組術后隱性失血量的對比

2.2 輸血對患者血紅蛋白含量的影響

術中或術后輸注2單位紅細胞懸液不能改善血紅蛋白含量的減低，而輸注4單位紅細胞懸液能夠改善血紅蛋白含量的減低（P=0.026），見表2。

表2 輸注不同單位紅細胞懸液對血紅蛋白的影響

3.討論

近年來，由于股骨近端髓內(nèi)釘手術方便、術中出血少、生物力學小等優(yōu)點，越來越多的骨科醫(yī)生開始應用于老年股骨粗隆間骨折的治療。隨著使用的增加，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘術中出血量不大，但術后患者常出現(xiàn)血紅蛋白低的情況。因此，股骨近端髓內(nèi)釘股骨粗隆間骨折治療后的隱性失血量越來越受到人們的關注。隱性失血量是指除術中失血量外，Hct、Hb在圍術期造成的潛在和實際失血量低于預期值。圍手術期過度失血會減慢患者的康復速度，延長住院時間，骨折易發(fā)生骨不連或愈合延遲，貧血也會引起患者的并發(fā)癥甚至死亡。隱性失血機制仍不是很清楚，一般有以下推論：血液太多積聚，有效循環(huán)血容量減少，已經(jīng)指出，在損傷和術后患者臀部周圍的腫脹和皮下瘀血意味著大量的血液進入積聚，不再參與循環(huán)的主體工作。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)是治療老年股骨粗隆間骨折的一種較好的手術方法。但應充分認識隱性失血量的并發(fā)癥，注意術前危險因素，做好充分準備，盡量減少血紅蛋白的變化，減少對患者的影響。