王繼業(yè) 黃群英 范峻峰 方偉 高華 何博 唐春霞 張捷 李艷梅

（1桂林市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西 桂林 541001）（2桂林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 桂林 541001）

（3桂林市第二人民醫(yī)院檢驗科 廣西 桂林 541001）

重癥肺炎是由于多種微生物入侵機體所導致的肺部炎癥，重癥肺炎會導致腎臟功能損傷。臨床研究顯示，重癥肺炎導致急性腎損傷的幾率為36.1%，對于該疾病早期為抗感染等質(zhì)量，出現(xiàn)腎損傷后需要加入腎臟替代療法從而保證腎功能。連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy,CRRT）可以特異性清除人體血液中多種炎癥因子，對于降低炎癥具有明顯作用。根據(jù)以上情況，本次主要分析CRRT治療重癥肺炎所致急性腎損傷（AKI）臨床療效。1.資料來源及治療方法

1.1 資料來源

2016年6月—2018年6月期間收治的78例重癥肺炎所致的AKI患者。重癥肺炎診斷標準：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率30次/分；（3）PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需要機械通氣；（4）收縮壓＜90mmHg；（5）并發(fā)膿毒血癥；（6）胸部X片檢查顯示雙肺或多肺葉受累，或入院后＜48小時病變擴大≥50%；（7）少尿：尿量＜20mL/h或＜80mL/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺炎排除標準：（1）肺栓塞；（2）風濕性疾病引起的肺病變；（3）惡性腫瘤晚期肺轉(zhuǎn)移；（4）心源性肺部滲出性病變。

AKI診斷標準：腎功能突然減退，48h內(nèi)血肌酐上升＞26.5umol/L；或者血肌酐上升＞50%和（或）尿量＜0.5ml/kg·h。AKI排除標準：（1）腎實質(zhì)性病變；（2）梗阻性病變；（3）藥物性腎損害；（4）腎病綜合征；（5）狼瘡性腎?。唬?）痛風性腎病。按照治療方法將以上患者分為觀察組及對照組。對照組21例患者中男性患者11例，女性患者10例，年齡68～72歲，平均（67.3±10.2）歲，觀察組57例患者中男性患者35例，女性患者22例，年齡65～75歲，平均（68.2±11.0）歲，比較分析兩組患者一般資料差異不顯著。

1.2 治療方法

患者入院后，對照組早期使用抗生素治療，根據(jù)藥敏試驗以及病原菌檢測結(jié)果進行藥物調(diào)整，同時采取持續(xù)性機械通氣治療、營養(yǎng)治療以及強心利尿等基礎治療。觀察組患者在此基礎上加入CRRT治療：右側(cè)頸內(nèi)靜脈或者股靜脈雙腔靜脈導管，采取血液過濾機，選擇CVVH模式，血流速度為150～200ml/min，置換液流量為15～20至25～30ml/(kg·h)，肝素/枸櫞酸對于體外管路的血液進行抗凝，每2-4h檢測活化部分凝血活酶時間，調(diào)節(jié)肝素/枸櫞酸濃度使得活化凝時間保持在60～65S。兩組患者治療24h后觀察相關(guān)指標情況。

1.3 觀察項目

治療前后采取外周血2ml，采取自動生化分析儀檢測血肌酐、血尿酸以及尿素氮等指標，評價腎功能情況。

治療前及治療后24h采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者外周血的TLR2及TLR4水平值，具體操作方法為：抽取靜脈血液5ml，室溫下放置10～20min，然后3000r/min離心20min，收集上清液。

治療前后使用APACHEⅡ評價炎癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計分析學軟件SPSS22.0中分析比較，（均數(shù)±標準差）表示計量資料，然后以t檢驗分析，百分率（%）表示計數(shù)資料，然后以χ2檢驗分析，組間數(shù)據(jù)經(jīng)過分析比較后P＜0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 治療前后腎功能比較

治療24h后觀察組患者的血清肌酐、尿素氮以及血尿酸等改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

觀察組 18.2±7.5 8.0±2.0 190.0±75 82.5±10.6 304.4±89.6 208.0±122對照組 17.8±6.6 12.2±2.3 188.9±90 175.5±60.1 306.5±99.2 368.0±120 t值 0.026 1.26 0.039 9.65 0.026 10.30 P值 0.087 0.033 0.062 0.000 0.068 0.000

2.2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較

治療后兩組患者的TLR2及TLR4水平均明顯降低，而觀察組降低程度優(yōu)于對照組，具體結(jié)果見附表2。

2.3 治療前前后APACHEⅡ評分比較

治療前觀察組APACHEⅡ評分為（23.7±6.6）分，對照組為（22.3±6.9）分，兩組差異不顯著（t=0.023,P=0.089）；治療后觀察組為（14.2±6.3）分，對照組為（19.0±5.6）分，兩組差異顯著（t=2.23，P=0.029）。

3.討論

重癥肺炎是肺膿毒血癥的一種，患者血流動力學不穩(wěn)定，感染刺激機體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)器官損傷等，從而導致急性腎功能損傷。維持體內(nèi)血流動力學穩(wěn)定、清除外源性和內(nèi)源性的致病因子和炎性因子非常重要。根據(jù)相關(guān)指南建議，對于重癥肺炎肺膿毒血癥的患者盡早采取支持治療是改善預后的關(guān)鍵[2]。與常規(guī)的血液透析相比，連續(xù)性血液透析治療可清楚有害的炎癥因子，并調(diào)節(jié)機體的液體平衡，有助于穩(wěn)定血流動力學[3]。

本次觀察組患者采取CRRT治療，結(jié)果顯示可以明顯的改善AKI患者腎功能各項指標，且炎癥因子水平降低。TLR2可以識別真菌、革蘭陰性菌等多種病原菌，而TLR4可以識別內(nèi)毒素[4]。在本次的研究結(jié)果中，觀察組患者的TLR2及TLR4水平降低顯著優(yōu)于對照組，說明觀察患者的病原菌以及內(nèi)毒素等物質(zhì)清除理想。APACHEⅡ評分是考察患者急性生理學和慢性健康的狀態(tài)情況，臨床可作為判斷療效的標準，并可預測患者的康復情況，其得分越低說明狀況越良好[5]，本次經(jīng)過治療后觀察患者得分明顯低于對照組，說明觀察組患者健康狀況優(yōu)于對照組。

根據(jù)以上情況，重癥肺炎肺膿毒血癥患者采取CRRT治療方法效果更加顯著，研究結(jié)果與前人報道基本一致[6-7]。因此筆者認為：針對重癥肺炎合并AKI患者在常規(guī)抗生素等綜合治療基礎上聯(lián)合采取CRRT治療可以明顯改善炎癥，改善腎臟功能，縮短患者總住院時間并減少住院費用。值得推薦使用。

附表2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較（±s）

附表2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較（±s）

觀察組 9.4±0.5 4.0±2.6 5.4±0.7 2.0±0.5對照組 9.8±0.9 7.2±1.3 5.0±0.5 4.0±0.5 t值 0.024 1.06 0.024 1.01 P值 0.085 0.041 0.085 0.047