馬秀 黃棟（通訊作者） 黃穎

（1貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004;2貴州省人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

兒童重癥監(jiān)護室(PICU)的患兒由于病情危重，治療周期長，因而具有較高的疾病感染率。對于病菌的感染特點和致病方式有清楚的了解，從而及時有效的選擇合適抗菌藥物能提高重癥感染的治愈率。但由于抗生素的濫用使其病菌的耐藥性逐漸增加，治療效果逐漸減弱。目前，用于治療的主要方式是依據(jù)其藥敏結(jié)果選擇不同的抗生素進行治療?；诖?，本研究對2014年1月—20l7年l2月內(nèi)本院PICU細(xì)菌培養(yǎng)資料進行統(tǒng)計分析，了解病原菌分布特點及耐藥性，為治療重癥患兒早期合理選擇抗生素提供臨床依據(jù)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

1.材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 選擇2014年1月—2017年12月本院PICU的感染患者，參照《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)物實驗學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照實驗要求進行操作，采集實驗標(biāo)本前進行嚴(yán)格消毒處理，對于血液、尿液、糞便、痰液等其他分泌物標(biāo)本進行細(xì)菌性培養(yǎng)，共檢出細(xì)菌菌株1480株。同一個患者所獲得的重復(fù)菌群不放入到研究當(dāng)中。

1.1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 運用微生物鑒定儀Phoenix 100及其配套試劑革蘭陽性菌和革蘭陰性菌復(fù)合鑒定藥敏板等。藥敏試驗用K irby—Bauer紙片擴散法，自動化儀器檢測MIC值，結(jié)果按照CLSI 2016年版判定標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分離率與分布情況

2014—2017年4年內(nèi)送檢標(biāo)本分離出1480株合格菌株，其中痰液占73.24%(1084/1480)；導(dǎo)管末端分泌物占9.32%(138／1480)；血液占5.27%(78／1480)；腦脊液占3.24%(48／1480)；皮膚分泌物及膿腫3.51%(52／1480)；尿液3.58%(53／1480)；其它占1.82%(27／1480)。常見的菌株分布情況見表1。4年內(nèi)也出現(xiàn)了魏氏枸櫞酸桿菌、緩癥群鏈球菌和食神鞘氨醇單胞菌等新的革蘭氏陰性菌株。

表1 PICU病原菌的分布情況

2.2 常見病原菌對抗生素耐藥情況

5種常見病原菌對抗生素耐藥性分析如表2。4年內(nèi)MRSA陽性率分別為26.8%(11／41)、28.5%(10／35)、30.2%(13／43)和45.3%(24／53)，流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶檢出率依次為58.9%(33／56)、60.5%(23／38)、57.6%(19／33)、57.6%(34／59)。

表2 4年間PICU常見5種病原菌藥敏結(jié)果（%R/%S）

3.討論

了解和掌握病原菌的分布和耐藥性對有效控制細(xì)菌感染十分重要，作為貴州地區(qū)大型綜合性醫(yī)院之一，本院診治的患兒來自全省各地，因此本院PICU細(xì)菌分布特點及耐藥性具有一定的代表性。

3.1 PICU感染菌株的分布情況

本研究結(jié)果表明，菌株分布部位前3位依次為呼吸道、血液、尿液，共計占82.09%(1215／1480)。其中痰液占78.2%，這與劉海峰等[1]報道基本一致，說明兒童感染性疾病以呼吸道感染為主，尤其是重癥患兒，除自身疾病容易誘發(fā)呼吸道細(xì)菌感染外，還與氣管切開、機械通氣等侵入性操作有關(guān)。兒童在治療的過程中感染的病菌主要是革蘭陰性菌，與陳晨等報道一致[2-3]，4年中革蘭陰性菌均占優(yōu)勢，2017年革蘭氏陰性菌比例比2014年上升3.31%，感染菌株種類也有增多。本科室革蘭氏陰性菌主要為大腸埃希菌及流感嗜血桿菌，革蘭氏陽性分離菌株為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌，與胡付品等[3-4]報告不同，這說明各地的感染性疾病的病原菌有差別，兒童與成人的感染病原菌也存在差異。醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)驗性使用抗生素前，應(yīng)參考所在地的病原菌實際分布情況。

3.2 PICU細(xì)菌感染病原菌耐藥性監(jiān)測

本研究顯示革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感，對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，與柯永堅等報告相符[5]。其中肺炎鏈球菌在革蘭氏陽性菌中檢出率最高。與胡付品等[3]報告相同的是，肺炎鏈球菌對紅霉素、復(fù)方新諾明和克林霉素耐藥率高，對于頭孢噻肟和頭孢曲松等3代頭孢菌素類藥物、肺炎鏈球菌敏感性均在90%以上，因此，由于3代頭孢類藥物也具有抗菌譜廣、毒性低等特點，可作為肺炎鏈球菌感染首選藥物。目前未發(fā)現(xiàn)其對利奈唑胺、萬古霉素及左氧氟沙星耐藥株，可能與上述藥物在兒科應(yīng)用少有關(guān)。

金黃色葡萄球菌也是極易感染的致病菌，對于抗生素具有極高的耐受率，特別是對于青霉素的抗藥性達(dá)到很高的水平。對于紅霉素、克林霉素耐藥率也分別達(dá)到了64.5%、60.4%，低于廖風(fēng)慧等[6]報道的金黃色葡萄球菌耐藥率。同時，相較于其他醫(yī)院所報道的MRSA的檢出率呈逐年下降的趨勢[6]，本科室近幾年MRSA的檢出率呈逐年上升趨勢。在2014年的時候為26.8%，至2017年已達(dá)45.3%，考慮與本科室抗生素使用時間較長、重癥患兒免疫功能低下及易感染多重耐藥菌等因素有關(guān)，因此更加需要加強感染的管理和防控。與2014年CHINANET報道不同的是[7]，本院2014年檢出一例對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，近年來，國內(nèi)外對檢出異質(zhì)性耐萬古霉素金黃色葡萄球菌報道也越來越多，臨床上要合理使用萬古霉素，減緩萬古霉素耐藥菌株的出現(xiàn)。

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對美羅培南最敏感，敏感度均可達(dá)96%以上、其次為阿米卡星及亞胺培南等碳青霉烯類抗生素敏感度較高，對氨芐西林、哌拉西林及頭孢類藥物等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥率較高，其對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制是產(chǎn)生ESBLs，ESBLs能水解普通及耐酶β-內(nèi)酰胺抗菌素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，并使之失活[8]。文獻(xiàn)報道顯示[9]大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率分別為45.2%、25.2%，本院由于產(chǎn)ESBLs菌耐藥率非常高，已停止對ESBLs檢測。因此，臨床更需要耐β-內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯酶的新型酶抑制劑的研發(fā)。

造成兒童呼吸道感染的病原菌很多，其中包含流感嗜血桿菌，當(dāng)患兒免疫功能低下時，流感嗜血桿菌易致使兒童患病。經(jīng)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，其對于復(fù)方新諾明、氨芐西林耐藥率極高，耐藥機制是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶。本研究β內(nèi)酰胺酶檢出率為58.6%，高于潘芬等[10]報告的31.7%，相較2016年CHINET監(jiān)測報道的兒童產(chǎn)酶率的28.3%明顯增高[9]。流感嗜血桿菌對β內(nèi)酰胺類抗生素外的其他藥物耐藥率均低，尤其是阿奇霉素、莫西沙星。

綜上所述，我們應(yīng)該充分重視常見分離病原菌多重耐藥現(xiàn)象，結(jié)合病房細(xì)菌感染流行特點及實驗室檢查的藥敏結(jié)果，了解常見細(xì)菌耐藥性情況，在臨床用藥中，合理選擇抗生素，盡可能減少耐藥菌株的出現(xiàn)，提高藥物的療效。